Фтизиатрия - кейс 282 — задача № 282
Пациент К. 58 лет на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 58 лет на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
На боль в горле, повышение температуры тела до 38 – 390С, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: село, частный дом с удобствами, проживает совместно с дочерью 34 лет и двумя внуками 3 и 6 лет.
Перенесенные заболевания и операции: много лет страдает полиартритом, периодически принимает глюкокортикостероиды.
Контакт с больным туберкулезом: отрицает.
Флюорографическое обследование: 1,5 года назад – без патологии.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Считает себя больным в течение двух недель, когда появилась в боль в горле, субфебрильная температура.
Обратился к врачу по месту жительства, назначено лечение по поводу ОРВИ. На фоне проводимого лечения состояние больного ухудшилось: появился кашель с мокротой, повысилась температура до фебрильных цифр, усилилась слабость. В связи с неэффективностью лечения пациенту провели рентгенологическое обследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлена патология.
Назначено обследование мокроты. Методом прямой микроскопии в мокроте обнаружены КУМ (+).
Больной направлен на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 185 см. Температура 38,0°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При перкуссии над верхними отделами грудной клетки справа притупление, голосовое дрожание усиленно, при аускультации в этой же зоне на фоне ослабленного дыхания выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень в пределах нормы. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты
Микробиологическое исследование мокроты
Посев (BACTEC) – рост колоний МБТ (+), лекарственная устойчивость к изониазиду
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразная цепная реакция: ДНК МБТ(+)
Общеклиническое исследование анализа крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 118,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,4 |
| Лимфоциты, % | 18,0-40,0 | 15 |
| Палочкоядерные,% | 1,0-6,0 | 3,0 |
| Сегментоядерные,% | 47,0-72,0 | 72,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 9,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 23 |
Общий анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* |
| Количество | скудная |
| Цвет | соломенно-желтый |
| Характер | слизистый |
| Примеси | отсутствуют |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | не обнаружены |
| Эозинофилы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
| Удельный вес | 1012 |
Результаты
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхнем отделе правого легкого определяется негомогенное затемнение неправильной формы размером 11х13 см средней интенсивности. В нижележащих отделах правого легкого и в левом легком – немногочисленные очаговые тени средней интенсивности с нечеткими контурами. увеличения внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Органы средостения не изменены, синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Лекарственная устойчивость к изониазиду
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты; микробиологическое исследование мокроты
- молекулярно-генетическое исследование мокроты
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - микробиологическое исследование мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Лекарственная устойчивость к изониазиду
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Лекарственная устойчивость к изониазиду
Диагноз поставлен на основании:
* выраженной интоксикации и клинических проявлений (боль в горле, повышение температуры тела до 38 – 390С, общую слабость, утомляемость);
* изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (в верхнем отделе правого легкого определяется негомогенное затемнение неправильной формы размером 11х13 см средней интенсивности. В нижележащих отделах правого легкого и в левом легком – немногочисленные очаговые тени средней интенсивности с нечеткими);
* обнаружение КУМ (+) методом микроскопии мазка;
* посев – выделены МБТ (+) с ЛУ к H; ПЦР- обнаружено ДНК МБТ;
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифическим воспалительным процессом, метастатическим поражением легких, эозинофильной пневмонией
- неспецифическим воспалительным процессом, метастатическим поражением легких, эозинофильной пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией. Клиническая и рентгенологическая картина схожа, однако неспецифическая очаговая пневмония отличается острым началом и выраженностью клинических проявлений.
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
- воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. tuberculosis_
- _M. tuberculosis_
Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид-резистентный
- изониазид-резистентный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза для лечения туберкулеза с установленной молекулярно- биологическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
При устойчивости возбудителя к изониазиду, в том числе полирезистентности (режим изониазид-резистентного туберкулеза
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин + канамицин + левофлоксацин + пиразинамид + этамбутол
- рифампицин + канамицин + левофлоксацин + пиразинамид + этамбутол
Рекомендуется при лечении пациента по режиму химиотерапии изониазид - резистентного туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина для улучшения результатов лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
R Lfx E Z Кm
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении МЛУ режима
- назначении МЛУ режима
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин+левофлоксацин+пиразинамид+этамбутол
- рифампицин+левофлоксацин+пиразинамид+этамбутол
Фаза продолжения - R Lfx E Z
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
- артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
Из побочных эффектов наиболее серьезным является гепатотоксичность. В связи с этим при использовании пиразинамида необходим систематический контроль за функцией печени. Задержка в организме мочевой кислоты под влиянием пиразинамида иногда приводит к появлению приступов подагры.
Фармакология : учебник / Харкевич Д. А. - 10-е изд. , испр. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
(1)
Пиразинамид - неблагоприятная побочная реакция - гиперурикемия, артралгии, гепатит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. avium-intracellularae_
- _M. avium-intracellularae_
Из всех микобактерий комплекс M. avium-intracellularae является наиболее распространенным возбудителем микобактериозов легких у человека.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства). С. 92.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)