Урология - кейс 154 — задача № 154

Пациент 31 года обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 31 года обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался

Жалобы

на дискомфорт в левой поясничной области, повышение АД до 140/80 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что при плановом обследовании по поводу Артериальной гипертензии у пациента выявлено расширение ЧЛС слева. Консультирован в ЦРБ по месту жительства, предложена нефрэктомия слева, от предложеного лечения пациент воздержался. С целью оценки функции почек и восстановления оттока мочи из левой почки выполнено дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Настоящее обращение для обследовая и определения дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.

Операции: дренирование ВМП слева мочеточниковым стентом.

Травмы: компрессионный перелом шейных позвонков C6-C7 в возрасте 14 лет.

Страдает ГБ, терапии не принимает.

Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 185 см, вес 86 кг. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели\|Результат\|Норма	азот мочевины	6.4\|1.8 – 6.4
кальций	2.41\|2.15 – 2.50	креатинин
100\|44 – 115	глюкоза	4.7\|4.0 – 5.9
калий	3.9\|3.5 – 5.0	натрий
141\|136 – 142	белок общий	74.8\|35 – 50
мочевая кислота	350\|250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование\|результат	ph\|5
Удельный	1023
белок\|0,210 %о.	глюкоза\|нет
кетоновые	нет
билирубин\|нет	уробилин\|не повышен
цилиндры	нет
Эритроциты	сплошь в п/зр
лейкоциты	2-3 в п/зр
соли\|нет	бактерии\|нет
Слизь	нет

Исследование скорости клубочковой фильтрации

Наименование|Результат

СКФ|79 мл/мин/1,73м2

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,9 мм. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.

*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,3 мм. Чашечки расширены до 3 см, лоханка не расширена. В проекции лоханки определяется проксимальный завиток катетера-стента. Подвижность почки сохранена.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым. В его просвете определяется инкрустированный дистальный завиток катетера стента.

Простата (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 25 см3.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

Стриктура левого мочеточника сразу ниже пиело-уретерального сегмента, гидронефроз слева с нарушением перфузии и больше выделительной функции левой почки, аномальный ход левой почечной вены позади аорты с нисходящим направлением.

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

На серии динамических сцинтиграмм своевременно и одновременно получено изображение обеих почек, обычно расположенных. Правая почка элипсоидной формы, с четкими контурами. Функция правой почки в пределах нормы. Левая почка увеличена в размерах, по сравнению с контрлатеральной почкой, но по сравнению с исследованием от 13.04.15 года её размеры несколько уменьшились. Отмечается длительная визуализация РФП в проекции всех чашечек и лоханки левой почки. Гистограмма, полученная с изображения левой почки, представлена двухфазной кривой: первая фаза которой представлена быстровосходящей кривой, отображающей её достаточное кровоснабжение; вторая фаза – пологовосходящий сегмент, не переходящий в плато, что свидетельствует о существенном снижении функции её паренхимы. По сравнению с дооперационным исследованием значимых изменений функции почек не отмечено.

Заключение из исходной задачи