Остеопатия - кейс 36 — задача № 36
На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась пациентка 37 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась пациентка 37 лет.
Жалобы
На тянущие боли в области крестца, с иррадиацией в нижние отделы живота. Непроизвольные мочеиспускания при физическом напряжении, при кашле.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки, боль появилась год назад, после рождения ребенка. Роды физиологические, срочные, стремительные, крупным плодом (4300г). После родов также появилось непроизвольное мочеиспускание. Последний месяц отмечает ухудшение самочувствия.
Анамнез жизни
Вредных привычек нет. Работает бухгалтером.
Перенесенные заболевания: ОРЗ (редко).
Хронические заболевания: отрицает.
На диспансерном учете не состоит.
Травмы: отрицает.
Оперативные вмешательства: отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные.
Беременностей -1: Роды I срочные, стремительные через естественные родовые пути, крупным плодом. Перинеотомия. Лактация до 6 месяцев.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Лекарственные препараты в постоянном режиме не принимает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Страховой анамнез: не работает, в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет.
Наследственные заболевания: сахарный диабет у отца.
Объективный статус
Соматический статус.
Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов на момент осмотра нет. АД 110/72 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме (со слов).
Остеопатический статус.
При остеопатическом осмотре врач отметил:
Отмечается некоторое усиление поясничного лордоза в положении стоя.
Умеренное напряжение поясничной мышцы справа.
Флексионный тест стоя слабо положительный справа (+)
Флексионный тест сидя слабо положительный справа(+)
Тест трех объёмов
При выполнении теста трех объемов выявлено ограничение смещаемости висцеральной составляющей (как «выкатывания», так и «закатывания») нижнего абдоминального объема.
Торсия крестца влево по левой косой оси.
Правая нижняя конечность в положении лежа на спине длиннее по сравнению с левой. ПВПО справа расположено более цефалически чем слева.
Дисфункция компрессии лонного сочленения.
Пальпация запирательного отверстия с обеих сторон болезненна
Дисфункция диафрагмы тазового дна
Краниосакральный ритм 8 в 1 минуту, амплитуда ++, частота ++
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря определяется повышенное количество остаточной мочи. Положение матки в антефлексии. Придатки без особенностей.
Экскреторная урография
*ПРОТОКОЛ*
Обзорная урограмма № 627. Почки и мочевыводящие пути маскированы содержимым кишечника. +
Полость малого таза частично вне снимка. Контуры почек прослеживаются фрагментарно. +
Приблизительные размеры почек по урограммам: правая – 12,2х5,9 см, левая – 13,5х5,4 см. поясничный отдел позвоночника искривлен во фронтальной плоскости влево, тела позвонков ротированы. +
Отмечаются также гипоплазия XII ребер, аномалия тропизма суставных отростков поясничных позвонков, артроподобная сакрализация LV, spina bifida posterior SI. Слева на фоне подвздошной кости визуализируется тень металлической скрепки. Контуры больших поясничных мышц ровные, четкие. +
В рентгенкабинете внутривенно введено 40 мл Омнипака (300 мг йода/мл). реакции на введение не отмечалось. На серии экскреторных урограмм (5’, 10’, ‘в вертикальном положении’ 14’) контрастировались выделительные системы обеих почек. Форма и размеры чашечек и лоханок заметно не изменены. В проекции шейки верхней группы чашечек и верхней трети лоханки правой почки, а также проксимального отдела левого мочеточника визуализируются линейные дефекты наполнения – аберрантные сосуды (?). +
Лоханки обеих почек в клиностазе визуализируются на уровне LI-LII, в ортостазе - на уровне LII. Оба мочеточника фрагментарно прослеживаются на все протяжении, не расширены. В вертикальном положении интенсивность контрастирования выделительных систем почек выражена менее интенсивно. Также в ортостазе печеночный изгиб толстого кишечника визуализируется на уровне LV, поперечно-ободочная кишка определяется на уровне LIII-LIV, селезеночный изгиб – в типичном месте.
*Заключение:* Рентгенологическая картина аномалии развития: вазоренального конфликта правой почки, вазоуретерального конфликта слева (?) без заметного нарушения функций почек, трансверзоптоза.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ мочи
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов малого таза
- ультразвуковое исследование органов малого таза
На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, можно предположить, что у пациентки имеет место опущение мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря является доступным и необходимым методом диагностике, а также помогает определить степень нарушения, что в свою очередь определяет дальнейшую тактику лечения пациента
(Урология. Национальное руководство/ под ред. Лопаткина Н. А. – ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – 1024с.
Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога. – Методические рекомендации №3 / Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. – Москва, 2016. – 52с. – стр. 21.
Российские клинические рекомендации по урологии /Коллектив авторов – Москва, 2013. - 304с. – стр. 117.
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Геотар, 2020г – 398с. – стр. 129-131).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ мочи
- общий анализ мочи
Для исключения воспалительных заболеваний мочевого пузыря необходимо провести общий анализ мочи, который входит в обязательные клинические обследования пациента
(Урология. Национальное руководство/ под ред. Лопаткина Н. А. – ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – 1024с.
Российские клинические рекомендации по урологии /Коллектив авторов – Москва, 2013. - 304с. – стр. 116.
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Геотар, 2020г – 398с. – стр. 129-131).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение мобильности мочевого пузыря и уретры
- нарушение мобильности мочевого пузыря и уретры
В анамнезе указание на факт возникновения симптомов после родов, по результатам остеопатического осмотра выявлены признаки дисфункции мочевого пузыря, характерные для данной соматической дисфункции.
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 25-32.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: матки (птоз)
- матки (птоз)
При наличии птоза матки будет схожая клиническая картина, что и при локальной соматической дисфункции мочевого пузыря и уретры. При птозе матки кроме дизурических расстройств определяется птоз стенок влагалища
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 25-32, стр.41-42, стр. 45-46)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ:
Выставление доминирующей соматической дисфункции подчиняется общим принципам, когда глобальные нарушения преобладают над региональными, а региональные – над локальными. Исключение из данной системы возможно в случае наличия острой локальной соматической дисфункции. В последнем случае острая локальная соматическая дисфункция может быть вынесена в доминирующую даже при наличии у пациента соматических дисфункций глобального и регионального уровней. При наличии у пациента нескольких соматических дисфункций регионального уровня, доминирующей будет являться соматическая дисфункция с наибольшей степенью выраженности. В данном случае – региона таза, висцеральная составляющая.
(Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 80 с. – стр.71-72.
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд.группа: Геотар, 2020г – 398с. – стр.180).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессии лонного сочленения
- декомпрессии лонного сочленения
При наличии соматической дисфункции «нарушение мобильности мочевого пузыря» необходимо принимать во внимание наличие других соматических дисфункций, непосредственно принимающих участие в патобиомеханике развития данной соматической дисфункции; в частности компрессия лонного сочленения, имеющаяся у данной пациентки, играет важную роль в формировании дисфункции, учитывая места прикрепления связок мочевого пузыря.
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 29-31.
Барраль Ж.-П., Мерсье П. Висцеральные манипуляции. Пересмотр. изд. СПб., 2015. 227с. – стр. 184-198.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: релиз тазовой диафрагмы
- релиз тазовой диафрагмы
При наличии дисфункции тазовой диафрагмы, которое есть у пациентки, расслабление лонно-пузырных связок будет малоэффективным или краткосрочным.
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 33-36.
Барраль Ж.-П., Мерсье П. Висцеральные манипуляции. Пересмотр. изд. СПб., 2015. 227с. – стр. 184-198.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекция лонно-пузырных связок
- коррекция лонно-пузырных связок
При расслаблении лонно-пузырных связок осуществляется лифт мочевого пузыря и уретры, что приводит к устранению дисфункции мочевого пузыря и уретры
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 33-36.
Барраль Ж.-П., Мерсье П. Висцеральные манипуляции. Пересмотр. изд. СПб., 2015. 227с. – стр. 184-198.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уролога
- уролога
Согласно данным выполненных инструментальных методов обследования у пациентки имеет место патология мочевыводящей системы. Данная патология не является противопоказанием к проведению остеопатической коррекции, но требует консультации профильного специалиста (уролога) с целью дообследования и выработки тактики совместного ведения.
(Методология клинического остеопатического обследования: учебное пособие / В. О. Белаш, Д. Е. Мохов. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015. — 64 с. – стр. 14
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Геотар, 2020г – 398с. – стр. 129-131, 249-250)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение физических нагрузок (бег, прыжки) в течении 3 дней после приема. Избегать переполнения мочевого пузыря
- ограничение физических нагрузок (бег, прыжки) в течении 3 дней после приема. Избегать переполнения мочевого пузыря
На приеме была применена техника расслабления лонно-пузырных связок. При физических нагрузках резко изменяется внутрибрюшное давление. Возникают условия для возвращения соматической дисфункции. Именно этот период необходим для стабилизации положения органа.
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 33-36.
Барраль Ж.-П., Мерсье П. Висцеральные манипуляции. Пересмотр. изд. СПб., 2015. 227с. – стр. 184-198.
Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога. – Методические рекомендации №3 / Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. – Москва, 2016. – 52с. – стр. 23).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
У пациентки имела место соматическая дисфункция регионального уровня. Для оценки динамики и дальнейшего продолжения коррекции наиболее оптимальным является интервал в 10-14 дней.
(Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации/ Коллектив авторов. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 90 с. – стр. 35
Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018. – 72 с. – стр. 71-72)
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Геотар, 2020г – 398с. – стр. 129-131, 249-250)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: укрепления мышц тазового дна
- укрепления мышц тазового дна
Упражнения для укрепления мышц тазового дна будет способствовать сохранению положения мочевого пузыря и уретры в физиологическом положении.
(Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса. – Учебное пособие/ Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017. - 64 с. – стр. 29-32.
Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога. – Методические рекомендации №3 / Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. – Москва, 2016. – 52с. – стр. 23-24).
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)