Офтальмология - кейс 253 — задача № 253

Правильные ответы: офтальмоскопию; гониоскопию; периметрию

• офтальмоскопию

  Биомикроскопия глазного дна с щелевой лампой и высоко диоптрийными линзами 60, 78 или 90 диоптрий - лучший метод обследования ДЗН для диагностики глаукомы. Оценивается состояние ДЗН и сетчатки, в том числе размер ДЗН, его форма и глубина, площадь экскавации; состояние сосудов, размеры и форма НРП; наличие перипапиллярной атрофии; кровоизлияния на ДЗН; состояние слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Поражение зрительного нерва на ранней стадии может включать в себя экскавацию (углубление в ДЗН ≥0,5), очаговые поражения СНВС, фокальное истончение НРП, вертикальное расширение экскавации, асимметрию экскавации/диска, фокальную экскавацию ДЗН, кровоизлияние в диск, отклонение от правила ISNT (в норме самая широкая зона НРП ‒ нижняя, затем следуют по убывающей верхняя, назальная и темпоральная). Cтадии глаукомы, сопровождающиеся умеренным или выраженным поражениями зрительного нерва, могут включать в себя увеличение экскавации ≥ 0,7; диффузные поражения нервных волокон сетчатки, диффузное истончение НРП, экскавацию зрительного нерва, углубление ямки зрительного нерва и кровоизлияние на ДЗН.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)

• гониоскопию

  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК
  
  Комментарии: гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  a. уровень расположения радужной оболочки;
  
  b. профиль периферии радужной оболочки;
  
  c. ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  d. степень пигментации трабекулы;
  
  e. области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная,
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (2)

• периметрию

  ПЗ служит мерой зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью исследования ПЗ определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени потери ПЗ. Наличие поражения ПЗ может указывать на то, что заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадии развития
  
  (3)
  
  Для ПОУГ характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная,
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (4)

Правильный ответ: статическую периметрию, оптическую когерентную томографию

• статическую периметрию, оптическую когерентную томографию

  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии: В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3раза в год.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)
  
  * Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии при наличии технических возможностей на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки.
  
  Комментарии: ОКТ проводится дополнительно с целью количественной оценки ДЗН, СНВС и внутренних слоев макулы. Результаты визуализации ОКТ предоставляются в трех видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы» - и не являются клиническим диагнозом. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно, в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценка прогрессирования в дальнейшем проводится при сравнении с исходным изображением. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске прогрессирования выполняется через три месяца после первого исследования, в остальных случаях 1 раз в 6 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (2)

Правильный ответ: здоров; +
открытоугольная IIв; начальная

• здоров; +
  открытоугольная IIв; начальная

  Критерии диагноза:
  
  * семейный анамнез (глаукома у матери);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OД= с корр. 1,0, Visus OС = 0,7 с корр.);
  
  * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю, начальных помутнений в задних кортикальных слоях хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытй угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН с сероватым оттенком, Э/Д 0,7, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление в норме, на левом повышено до 24,7 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа норма, слева ‒ сужение периферического поля зрения); данные статической периметрии (справа – норма, слева диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума);
  
  * данные оптической когерентной томографии – показатели левого глаза за пределами нормы.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2. Диагностика заболевания.
  
  (1)

Правильный ответ: местной гипотензивной терапии левого глаза

• местной гипотензивной терапии левого глаза

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме.
  
  Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с ПОУГ с повышенным ВГД с целью достижения давления цели
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г., Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: дорзоламид

• дорзоламид

  Рекомендовано начинать лечение с гипотензивной монотерапии лекарственным средством первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.
  
  Данному пациенту назначение препаратов группы аналогов простагландинов нежелательно в связи с наличием сахарного диабета, оптимально местное применение ингибиторов карбоангидразы – дорзоламида.
  
  ИКА в качестве препаратов первой линии для лечения ПОУГ используются реже вследствие более слабого гипотензивного эффекта и наличия системных выраженных побочных эффектов. При применении местных ИКА снижение уровня ВГД отмечается через 15–20 мин после инстилляции. Максимальное действие наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции.
  
  Режим дозирования. Бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 2 часа

• 2 часа

  При применении местных ИКА снижение уровня ВГД отмечается через 15–20 мин после инстилляции. Максимальное действие наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции.
  
  Режим дозирования. Бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 20-30

• 20-30

  Риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт.ст. понижения офтальмотонуса. Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: бримонидин

• бримонидин

  Бримонидин 0,15%, 0,2% - глазные капли из группы альфа2-адреномиметиков
  
  Селективный α2адреномиметик, оказывающий стимулирующее действие на α2-адренорецепторы – бримонидин 0,15% и 0,2%. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки с интервалом 8 ч. Бримонидин 0,2% — по 1 капле 2 раза в сутки с интервалом между введениями 12 ч.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: аналогов простагландинов

• аналогов простагландинов

  Местные побочные действия: гиперемия конъюнктивы, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, увеличение пигментации кожи вокруг глаз, атрофия периорбитальной жировой ткани, изменение ресниц. Увеличение пигментации радужной оболочки (зелено-коричневой, голубой/серо-коричневой или желто-коричневой радужки). Кистозный макулярный отек (пациенты с афакией/ псевдофакией) с разрывом задней капсулы хрусталика или у пациентов с известными факторами риска отека макулы), реактивация герпетического кератита, увеит.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1. Медикаментозное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластика

• трабекулопластика

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения ВГД пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.2 Лазерное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 5. Профилактика
  
  (1)

Правильный ответ: тонометрия, офтальмоскопия, периметрия

• тонометрия, офтальмоскопия, периметрия

  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 5. Профилактика.
  
  (1)