Диетология - кейс 150 — задача № 150
На приеме мама с девочкой 3 лет 9 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме мама с девочкой 3 лет 9 месяцев.
Жалобы
На рецидивирующую рвоту, абдоминальный болевой синдром, метеоризм, неустойчивый характер стула, отсутствие прибавки массы тела.
Анамнез заболевания
После рождения на фоне течения энтероколита плохо усваивала энтеральное питание, нарушена моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. На фоне геморрагического синдрома и нарастания интоксикации временно переведена на полное парентеральное питание в течение нескольких дней, с последующим расширением рациона - смесь на основе глубокого гидролиза БКМ {plus} СЦТ, далее с постепенным переводом на преНутрилон 1.
С 1 года отмечаются периодические рвоты при попытке увеличить объем кормления и на фоне введения новых продуктов (фрукты, кисломолочные продукты), на фоне рвот отмечалась плохая прибавка массы тела, вялость. По данным УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено. При обследовании выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс. ФЭГДС в желудке и в 12 п.к. - эрозии покрытые гемосидерином. В 1г 6 мес. - проведена операция фундопластика по Ниссену - эзофагогастрофундопликация. После хирургического лечения значительное уменьшение рвоты.
В 3 года появились жалобы на боли в животе, отрыжка кислым содержимым, рвота на фрукты и к/молочные продукты, далее отмечалась неукротимая рвота (купирование в/в введением глюкозы, спазмолитик, омепразол). При проведении гастроскопии пилороспазм (фиброскоп в дуоденоум проходит с трудом), при рентгеноскопии с барием - заброса из желудка в пищевод не получено, эвакуация из желудка своевременная. На фоне антацидов, прокинетиков и ингибиторов протонной помпы состояние с положительной динамикой. Необходима коррекция рациона и подбора лечебной смеси для нутритивной поддержки.
Фактическое питание в домашних условиях: +
Завтрак - Овсяная каша на воде 300 г {plus} сливочное масло 3 г {plus} банан 50-100 г {plus} компот (яблоко, курага) с сахаром 1 ч.л. на 100 мл воды. +
Обед - Суп на курином бульоне 250 г {plus} курица 50 г (картофель, морковь, цветная капуста, рис, гречка, макароны) {plus} фрикадельки (индейка, говядина) 5 шт.{plus} сливочное масло 5 г / {plus} Овощное пюре домашнего приготовления (картофель, капуста, цветная капуста, кабачок, морковь, петрушка, тыква) 80-90 г {plus} мясо из баночки 50 г {plus} льняное масло 3 мл.
Компот на дневной сон. +
Полдник - паровой омлет (4 перепелиных яйца) на молоке Агуша 4 раза в неделю {plus} печеное яблоко или яблочное пюре / каша на воде со сливочным маслом (овсянка, гречка) / хлебец или печенье {plus} банан 100 г {plus} компот. +
Ужин Суп овоще-крупяной с мясом 250-300 мл {plus} овощное пюре как на обед {plus} мясо из баночки 50 г. +
Н/ночь {plus} ночь компот 400 мл.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности (1-ая беременность – замершая; 2-ая беременность – внематочная (тубэктомия), 3-я беременность – настоящая), протекавшей на фоне тяжелого токсикоза, угрозы прерывания на всем протяжении, синдром гиперкоагуляции, гепатоза беременных, нарушением маточно-плацентарного кровотока 3 степени. От 1-х преждевременных родов путем экстренной операции кесарева сечения на 29 неделе гестации, тазовое предлежание плода, околоплодные воды светлые. При рождении: вес 990 гр.; рост 37 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов.
Состояние после рождения тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью, течением в/утробной пневмонии, гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями, на фоне угнетения ЦНС, задержки роста плода, недоношенности 29-30 недель. Респираторная поддержка - назальный CPAP - 7 суток, желтуха со 2-х суток (максимальный уровень билирубина 142 ммоль/л). На 2-е сутки жизни отмечался геморрагический синдром (желудочное кровотечение, кровоточивость из мест инъекций), который был купирован введением СЗП. Со стороны ЖКТ - повторные эпизоды застоя в желудке, течение энтероколита, энтеральное питание усваивала плохо. ДМЖП в мышечной части - 2,5 мм. Выписана со 2-го этапа выхаживания под наблюдение участкового врача педиатра в 3 месяца жизни календарного возраста с массой тела 2675 г. Искусственное вскармливание с рождения - смесь Альфаре с постепенным переходом на пре-Нутрилон 1. Недостаточная прибавка веса отмечалась с рождения. Развитие психомоторное: темповая задержка моторного развития.
Вакцинация по индивидуальному графику: ВСG-M, вакцинация против кори, краснухи, паротита в 1г. Реакция Манту не проводилась. +
Операции: эзофагогастрофундопликация по Ниссену по поводу грыжи пищеводного отверстия; оперативное лечение паховой грыжи. +
Перенесенные заболевания: рецидивирующие срыгивания и рвоты, ОРВИ с диарейным синдромом, двухсторонний отит, бронхит. +
Наследственность: мать - бронхиальная астма, сезонный аллергический ринит, гастрит; папа - артериальная гипертензия.
Объективный статус
Температура 36,6. ЧДД 26 в в мин. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 84 уд в мин. +
Вес 11,8 кг; Z-Score вес/возраст = -2,12, Z-Score вес/рост=-3,36. +
Рост 102 см; Z-Score роста/возраст= {plus}0,23; +
ИМТ 11,3 кг/м2. Z-Score ИМТ =-3,55;
Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпей, со склонностью к сухости. Множественные мелкие рубцы после проведения инфузионной терапии в периферические вены. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум, нежный в V точке аускультации. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот вздут, при пальпации чувствительный в точках проекции поджелудочной железы. Печень и селезенка не пальпируются. Стул полуоформленный. Дизурии нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровень кальпротектина; определение специфических IgE; определение антител IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе
- уровень кальпротектина
Наибольшую информативность и клиническую значимость в качестве неинвазивных критериев оценки кишечного барьера показали фекальный кальпротектин и зонулин. Стойкое снижение фекального уровня зонулина менее 1,2 нг/мл и фекального кальпротектина менее 100 мкг/г в исследованиях свидетельствовало о восстановлении кишечного барьера и возможности формирования пищевой толерантности, что позволяло начинать мероприятия по расширению рациона. Повышение данных показателей явилось надежным предиктором обострения заболевания и развития аллергического воспаления. При этом, определение зонулина и фекального кальпротектина в динамике позволило объективизировать сроки элиминации.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1) - определение специфических IgE
Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной ПА
В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы:
колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки, (анализатор HYTEC-288);
флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы (анализатор – ImmunoCAP);
хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина (анализатор Immulite);
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1) - определение антител IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе
Рекомендовано определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8)
Комментарий - используются с целью дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Поливалентная пищевая аллергия, гастроинтестинальная форма. Вторичные изменения поджелудочной железы. Нарушение функции билиарного тракта на фоне деформации желчного пузыря. Состояние после эзофагогастрофундопликации
- Поливалентная пищевая аллергия, гастроинтестинальная форма. Вторичные изменения поджелудочной железы. Нарушение функции билиарного тракта на фоне деформации желчного пузыря. Состояние после эзофагогастрофундопликации
Пищевая аллергия (ПА) - это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа).
Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости - с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса тяжелой степени (Z-Score вес/рост=-3,36)
- среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса тяжелой степени (Z-Score вес/рост=-3,36)
ВОЗ. Нормы роста детей (Z-Score длина тела/возраст, Z-Score масса тела/длина тела, Z-Score масса тела/возраст, Z-Score ИМТ). Программа WHO Antro (для детей до 5 лет) и программа WHO Antro Plus (для детей старше 5 лет)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключении из рациона продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены
- исключении из рациона продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены
В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков рекомендовано рассмотреть применение элиминационной диеты в качестве монотерапии с лечебной целью.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: казеин
- казеин
Коровье молоко содержит 30-35 г/л белков, которые можно разделить на 2 основных класса: фракцию казеина ( αs1-, αs2-, β- и ϰ-казеины) и сывороточных белков (α- и β-лактоглобулины), которые содержат последовательные и конформационные эпитопы (табл. 3-9). Казеины (80%) и сывороточные белки (20%) обладают различными физико-химическими и аллергенными свойствами. В целом из молока идентифицировано более 40 протеинов, каждый из которых может быть специфическим антигеном, хотя реакция на отдельные белки является редкостью [5].
Пищевая аллергия у детей и взрослых . Клиника, диагностика, лечение / Д. Ш. Мачарадзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 392 с. - 392 с. - ISBN 978-5-9704-5501-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элементная смесь на основе аминокислот
- элементная смесь на основе аминокислот
При аллергии на смесь с высокогидролизованными белками детей, страдающих ПА к белкам коровьего молока, а также анафилаксией на коровье молоко, ЭоЭ или тяжелой формой АтД, переводят на питание элементной смесью на основе аминокислот (Неокейт, Нутрилон®, аминокислоты) (табл. 10-3) [9-14].
Пищевая аллергия у детей и взрослых . Клиника, диагностика, лечение / Д. Ш. Мачарадзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 392 с. - 392 с. - ISBN 978-5-9704-5501-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: для детей, находящихся на безмолочной диете
- для детей, находящихся на безмолочной диете
При назначении аминокислотной смеси проявления со стороны ЖКТ разрешаются и исчезают значительно быстрее, чем при приеме смесей на основе высокого гидролиза белков (обычно в течение первых 3 дней приема). Постепенно уменьшаются и кожные симптомы при АтД. Прибавки в росте и массе тела у детей достоверно выше при использовании аминокислотной смеси, чем смесей на основе высокогидролизных белков
Пищевая аллергия у детей и взрослых . Клиника, диагностика, лечение / Д. Ш. Мачарадзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 392 с. - 392 с. - ISBN 978-5-9704-5501-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не предотвращают формирование сенсибилизации к БКМ
- не предотвращают формирование сенсибилизации к БКМ
Известно, что 10-14% детей с IgE-опосредованной ПА к белкам коровьего молока реагируют и на сою, однако значительно чаще это происходит при не-IgE-опосредованной аллергии на коровье молоко (25-60%). Поскольку соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока и содержат токсичные изофлавоны и фитаты, которые могут повлиять на усвоение питательных веществ, их не назначают детям до 6 мес. В то же время соевую смесь можно использовать у младенцев старше 6 мес, если они плохо переносят смесь на основе высокогидролизных белков (или смесь недоступна по цене) или вследствие родительских предпочтений (например, если они приверженцы вегетарианской диеты).
Пищевая аллергия у детей и взрослых . Клиника, диагностика, лечение / Д. Ш. Мачарадзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 392 с. - 392 с. - ISBN 978-5-9704-5501-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90% развивается аллергия на белок козьего молока
- 90% развивается аллергия на белок козьего молока
Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: детей до 2 лет
- детей до 2 лет
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей [6]. В дальнейшем – к 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1%.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белками и их производными
- белками и их производными
В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)