Нефрология - кейс 161 — задача № 161
25-летняя женщина обратилась к нефрологу в связи с болезненным и частым мочеиспусканием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
25-летняя женщина обратилась к нефрологу в связи с болезненным и частым мочеиспусканием.
Жалобы
на
* учащение и болезненность при мочеиспускании,
* повышение температуры тела,
* тянущие ощущения в области поясницы справа.
Анамнез заболевания
4 дня назад, после переохлаждения, отметила появление неприятных ощущений при мочеиспускании, увеличение частоты позывов к мочеиспусканию, выделение мочи маленькими порциями. Затем присоединились симптомы общего недомогания, повысилась температура тела до 38,0°C, появились умеренные тянущие боли в поясничной области справа. При скрининговом исследовании мочи с помощью тест-полосок отмечается положительная реакция на кровь ({plus}), нитриты – ({plus}{plus}{plus}), лейкоциты – ({plus}{plus}{plus}).
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту. Работает секретарем-референтом. При прохождении ежегодных медицинских осмотров изменений в общих анализах крови и мочи не отмечалось.
* Акушерский анамнез: беременности - 0, роды - 0.
* Вредные привычки: прием каких-либо пищевых добавок, анаболических стероидов, наркотиков отрицает, не курит.
* Аллергический анамнез - не отягощен.
* Семейный анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Вес 60 кг, рост 168 см. Температура тела 38,0°C Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 90 в мин., АД 120/70 мм рт.ст.
При пальпации отмечается болезненность в надлобковой области. Симптом поколачивания слабо положительный справа, слабо выраженные болезненность и напряжение мышц в костовертебральном углу при пальпации справа. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Печень – по краю реберной дуги. Болезненность при мочеиспускании выражена незначительно. За сутки выделила около 1000 мл мочи (выпила около 1,2 л жидкости).
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Результат | Единицы | Референсные значения |
| количество | 150 мл | цвет | |
| светло-желтый | от соломенно-желтого до желтого | прозрачность | |
| мутная | реакция | 5,0 | |
| 5,0-7,5 | удельная плотность | 1021 | |
| 1003-1030 | белок | *0,02* | |
| г/л | менее 0,01 г/л | глюкоза | < 1,7 |
| ммоль/л | < 1,7-отрицательно, 1,7-2,8 – следы, > 2,8-значительное повышение концентрации | кетоновые тела | < 1,0 |
| ммоль/л | < 1,0 | уробилиноген | <34 |
| мкмоль/л | <34 | билирубин | отрицательно |
| отрицательно | гемоглобин | отрицательно | |
| отрицательно | лейкоциты | *более 100* | |
| в п/зр | < 5 | эритроциты | 3-4 |
| в п/зр | < 2 | цилиндры | 1-2 |
| в п/зр | отсутствуют | эпителий плоский | 2-4 |
| в п/зр | < 5 | эпителий переходный | не обнаружено |
| в п/зр | < 1 | эпителий почечный | 0-1 |
| в п/зр | отсутствует | бактерии | *много* |
| слизь | незначительное количество | ||
| отсутствует/ незначительное количество | соли | не обнаружено | |
| отсутствует |
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 128,2 | 120,0 - 150,0 | г/л |
| Гематокрит | 39,44 | 35,0 - 47,0 | % |
| Эритроциты | 4,46 | 4,00 - 5,70 | млн/мкл |
| Ср.объем эритроцита | 88 | 80,0 - 97,0 | фл |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 30,13 | 28,0 - 35,0 | пг |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 340 | 330 - 360 | г/л |
| Тромбоциты | 194 | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | *13* | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл |
| Лимфоциты абс. | 2,47 | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл |
| Моноциты абс. | 0,36 | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл |
| Нейтрофилы абс. | *10,14* | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл |
| Эозинофилы абс. | 0,03 | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл |
| Базофилы абс. | 0,00 | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл |
| Лимфоциты | 19 | 19-37 | % |
| Моноциты | 2,8 | 3-12 | % |
| Нейтрофилы | *78* | 47,00 - 72,00 | % |
| юные | 1 | 0-1 | % |
| п/я | *7* | 2-5 | % |
| с/я | *70* | 55-68 | % |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,0 - 6,0 | % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ по Панченкову | 40 | 2 - 20 | мм/час |
Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
| *Показатель* | *Результат* | *Референсные значения* |
| Выделенные микроорганизмы | E.coli 10*8 кое/мл | < 10*4 кое/мл |
| *Чувствительность к антибактериальным препаратам* | Оксациллин | I |
| S – чувствителен | Амоксициллин | I |
| Ампициллин | I | Цефазолин |
| R | Цефатоксим | R |
| Левофлоксацин | S | Ципрофлоксацин |
| S | Офлоксацин | S |
| Кларитромицин | I | Азитромицин |
| I |
{nbsp}
Посев мочи на микрофлору, определение чувствительности к антимикробным препаратам
Биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 62 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 5,0 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 90 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 17 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 22 | 15 - 37 | Ед/л |
| ЛДГ | 438 | 240-480 | Ед/л |
| КФК | 53,8 | 38-174 | Ед/л |
| СРБ | *9* | 0 - 5 | мг/л |
| Железо | 80 | 40-160 | мкг/дл |
| Трансферрин | 320 | 220-440 | мг/дл |
| % насыщ. железом | 42 | 20-55 | % |
| рСКФ (CKD-EPI) | *76,2* | > 90 | мл/мин |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Правая почка: 112 х 58 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, нечёткие, паренхима толщиной 19-20 мм., неоднородной эхогенности, ЧЛС не расширена. При ЦДК – кровоток снижен. Подвижность почки при дыхании ограничена.
Левая почка: 103 х 50 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, чёткие, паренхима толщиной 16-17 мм., однородная, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширена. при ЦДК – кровоток не изменен.
При сканировании стоя патологической подвижности почек не выявлено.
Мочевой пузырь: симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенка незначительно утолщена, толщина 5,1 мм, внутренняя поверхность её гладкая. Моча поступает из устьев правого и левого мочеточников. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяться взвесь. Остаточной мочи 20 мл.
*Заключение:* при проведении УЗИ почек с использованием цветного доплеровского картирования выявлена увеличенная в размерах правая почка, паренхима почки неоднородной эхогенности, при ЦДК – кровоток снижен. Патологических изменений в левой почке не обнаружено. Незначительное утолщение стенки мочевого пузыря. Конкременты не обнаружены. Признаков обструкции мочевыводящих путей нет. Эхо-признаки острого воспаления в правой почке и мочевом пузыре.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный острый необструктивный пиелонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого пиелонефрита
- острого пиелонефрита
Симптомы являются типичными для инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Характерными признаками являются учащенное, болезненное мочеиспускание (обычно ощущение жжения при мочеиспускании). Наличие внезапной болезненности и лихорадки повышает вероятность того, что инфекция не ограничивается нижними мочевыводящими путями (т. е. циститом), а также затрагивает верхние мочевые пути (пиелонефрит). Показатели скринингового анализа мочи также типичны для ИМП (положительный нитритный тест и лейкоцитурия).
Первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017 — 496 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лихорадку с ознобом, боли в пояснице
- лихорадку с ознобом, боли в пояснице
Клиническая картина острого пиелонефрита, помимо боли в поясничной области в проекции пораженной почки, складывается из симптомов системного воспаления (лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота) и воспаления мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и дизурия). Наличие внезапной болезненности и лихорадки повышает вероятность того, что инфекция не ограничивается нижними мочевыводящими путями (т. е. циститом), а также затрагивает верхние мочевые пути (пиелонефрит).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _escherichia coli_
- _escherichia coli_
При первичной инфекции мочевых путей (ИМП) кишечная палочка является возбудителем более чем в 80% случаев (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности). При внутрибольничных инфекциях - всего 40%.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам; общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.
Бактериурию более 104КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017 — 496 с.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита рекомендуется выполнение клинического анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса. Клинический анализ крови позволить выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита рекомендуется выполнение биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия предрасполагающих к инфекции факторов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Данный метод является наиболее распространенным и доступным в силу своей неинвазивности и отсутствия ионизирующего излучения. УЗИ может быть применено при выраженных нарушениях почечной функции, в любом возрасте, без предварительной подготовки. Современные аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, позволяют визуализировать не только почки в целом с определением их размеров, но и чашечно-лоханочную систему, проксимальный отдел мочеточника, надпочечники, прилегающие ткани, мочевой пузырь, простату. Применение цветного энергетического допплера дает представление о сосудистой архитектонике почки.
С помощью УЗИ могут быть обнаружены воспалительные изменения в почках (увеличение размеров, отечность и нарушение дифференциации паренхимы), наличие конкрементов. Как правило, УЗИ является первым методом, выявляющим пиелоэктазию. Достаточно информативным УЗИ является для диагностики аномалий размеров, объема, формы и количества почек, а также их новообразований. Выполнение УЗИ и допплерографии почек рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания. УЗИ картина при циститах характеризуется утолщеним стенки, более 5 мм. Содержимое мочевого пузыря может быть неоднородным – определяться взвесь или осадок.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек рекомендуется всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов, что определяет тактику лечения пациента.
При выявлении обструкции антибактериальная терапия должна начинаться только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный острый необструктивный пиелонефрит
- Первичный острый необструктивный пиелонефрит
Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; пузырно-мочеточниковый рефлюкс, опухоли мочевыводящих путей и т.д.).
У больной эпизод острого пиелонефрита развился впервые, в анамнезе отсутствуют указания на рецидивирующее течение инфекции мочевыводящих путей. По данным ультразвукового исследования не выявлено признаков нарушения оттока мочи и конкрементов, аномалии развития почек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начать эмпирическую антибактериальную терапию
- начать эмпирическую антибактериальную терапию
До получения результатов бактериологического посева мочи всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии для ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи для предотвращения прогрессирования заболевания и развития гнойного воспаления, апостематозного пиелонефрита, карбункула или абсцесса почки, сепсиса.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фторхинолонов
- фторхинолонов
Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии. При остром первичном пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:
* предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
* анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
* учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться)
* предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков)
* учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни пациент поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты (у пациентки нет указаний в анамнезе на перенесенную ранее инфекцию, отсутствуют данные о врожденной аномалии развития почек, она не находилась на лечении в стационаре), то предполагаемым возбудителем заболевания является кишечная палочка, выявляемая в 70-80% случаев у негоспитализированных ранее больных и в таком случае для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии рекомендуется пероральное назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017 — 496 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соблюдение питьевого режима с приемом жидкости до 2-2,5 л/cут
- соблюдение питьевого режима с приемом жидкости до 2-2,5 л/cут
Большое количество жидкости необходимо для промывания мочевыводящих каналов, выведения токсинов и восполнения водных потерь организма в период болезни
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезненность в области почек при поколачивании с кратковременным появлением/усилением эритроцитурии
- болезненность в области почек при поколачивании с кратковременным появлением/усилением эритроцитурии
Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторный анализ крови и мочи не позднее 72 часов от момента начала антибактериальной терапии
- повторный анализ крови и мочи не позднее 72 часов от момента начала антибактериальной терапии
По результатам исследования оценивается степень уменьшения лейкоцитурии, выраженности лейкоцитоза, лимфоцитопении, снижения СОЭ и других лабораторных признаков воспалительного процесса с целью последующей коррекции терапии и определения необходимости в дополнительных инструментальных методах исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый пиелонефрит. 2019 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)