Гематология - кейс 64 — задача № 64
Женщина 70 лет обратилась к врачу-гематологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 70 лет обратилась к врачу-гематологу
Жалобы
На боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц
Анамнез заболевания
В мае 2017 года появились боли в эпигастральной области. При обследовании в поликлинике по месту жительства по данным эзофагогастродуоденоскопии в субкардиальном отделе желудка на малой кривизне, в 3.0 см от кардии, был выявлен язвенный дефект, распространяющийся на переднюю и заднюю стенки, в нижней трети циркулярно до препилорического отдела. Дно язвы бугристое, покрыто некротическими массами. Была взята биопсия. По данным цитологического исследования была заподозрена лимфома. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в проекции тела желудка обнаружено утолщение стенок до 9 мм, имеющее циркулярный характер;просвет желудка в этой области сужен;диффузные изменения поджелудочной железы; нефроптоз справа; внутрисинусовые кисты почек; размеры левой доли печени: 8,5 х 6,0 мм, правой доли: 146 х 104 мм; в проекции малого сальника - измененные лимфоузлы до 25 х 11 мм. Селезенка: 84 х 48 мм.
ПЭТ/КТ: патологическая метаболически активная опухолевая ткань в циркулярно утолщенной складке желудка до 14-19 мм (SUVmax до 56), во множественных увеличенных лимфоузлах по большой и малой кривизне желудка, в парапанкреатическом пространстве, преимущественно в области головки поджелудочной железы, в мезентериальных лимфоузлах размерами от 5 до 17 мм (SUVmaxдо 15).
Анамнез жизни
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Работала преподавателем в ВУЗе. В анамнезе гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена массивным опухолевым поражением, симптомами опухолевой интоксикации. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, высыпаний нет. Видимые слизистые чистые. Язык обложен белым налетом у корня. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 19 в минуту. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 уд вмин, АД 115/70 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный, оформленный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез сохранен. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли желудка
По данным гистологического исследования биоптата опухоли желудка определяется диффузный лимфоидный пролиферат, нарушающий структуру желез, представленный лимфоидными клетками среднего и крупного размера с округло-овальными и неправильной формы ядрами, рыхлой структурой хроматина.
При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки экспрессируют CD 20, BCL2, BCL6, MUM1, не экспрессируют CD10, CD138, CD3. Индекс пролиферативной активности Ki67 80%.
Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи с определением концентрации ß2-микроглобулина, С-реактивного белка
Повышен уровень поликлонального IgА. Концентрация других иммуноглобулинов в норме. СРБ 57,2 мг/л, ß-2 – микроглобулин 2,86 мг/л. Моноклональной секреции не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография мягких тканей шеи, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза (по возможности с внутривенным контрастированием)
КТ органов грудной клетки: аксиллярные и внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Сердце в поперечнике не расширено. Аорта и коронарные артерии частично обызвествлены. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.
КТ органов брюшной полости: печень не увеличена, ворота дифференцированы. Селезёнка не увеличена (83х50х65 мм). Стенки желудка циркулярно утолщены, преимущественно в антральном отделе (до 26 мм), желудок окружен желудочно-сальниковыми лимфатическими узлами размерами до 16 мм.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
На ЭГДС в субкардиальном отделе желудка на малой кривизне, в 3.0 см от кардии был выявлен язвенный дефект, распространяющийся на переднюю и заднюю стенки,в нижней трети тела желудка циркулярно занимал все стенки и по малой кривизне доходил до препилорического отдела. Дно язвы бугристое, местами покрыто некротическими массами.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли желудка
- гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли желудка
Диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018.
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 2. Диагностика.
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Диффузная В-крупноклеточная лимфома у взрослых, 2016
Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. Савченко, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; компьютерная томография мягких тканей шеи, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза (по возможности с внутривенным контрастированием)
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка при наличии у больного жалоб, указывающих на его поражение.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 2. Диагностика.
Раздел 2.4. Инструментальная диагностика - компьютерная томография мягких тканей шеи, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза (по возможности с внутривенным контрастированием)
Данные методы исследования позволяют выявить другие очаги опухолевого поражения
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 2. Диагностика.
Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузная В-крупноклеточная лимфома
- Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Диагноз установлен на основании морфологического исследования биоптата опухоли желудка
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 2. Диагностика.
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Lugano
- Lugano
Стадирование ДВККЛ желудка осуществляется предпочтительно по классификации Lugano.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 2. Диагностика.
Раздел 2.6. Стадирование, формулировка диагноза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунохимиотерапия
- иммунохимиотерапия
ДВККЛ высокочувствительна к иммунохимиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: R-CHOP-21 (4-6 курсов)
- R-CHOP-21 (4-6 курсов)
В качестве химиотерапии первой линии при локальных стадиях диффузной В-крупноклеточной лимфомы рекомендуется провести 4-6 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP-21
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 3. Лечение
3.1 Химиотерапия первой линии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Пациентам с диффузной В-крупноклеточной лимфомой не рекомендовано проведение поддерживающей терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 3. Лечение
3.6 Поддерживающая терапия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стеноз антрального отдела желудка, перфорацию стенки желудка, желудочно-кишечное кровотечение
- стеноз антрального отдела желудка, перфорацию стенки желудка, желудочно-кишечное кровотечение
Клиническое течение лимфомы желудка в ряде случаев может осложняться кровотечением, перфорацией опухоли, непроходимостью выходного отдела желудка или кардии, прорастанием в соседние органы.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 1. Краткая информация
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ритуксимаб
- ритуксимаб
Ритуксимаб представляет собой синтетические (генно-инженерные) химерные моноклональные антитела мыши/человека, обладающие специфичностью к CD20 антигену, обнаруживаемому на поверхности нормальных и малигнизированных В-лимфоцитов. Ритуксимаб специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20, который экспрессируется более чем в 90% В-клеточных неходжкинских лимфом.
Таргетная терапия при лимфопролиферативных заболеваниях.А.В. Новик. Практическая онкология, 2011г. Т 11,№3, стр. 131-142.
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под редакцией академика И.В. Поддубной, академика В.Г. Савченко, 2018г (разделы по лечению В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Хирургического лечения ДВКЛ не существует. Только при первичном поражении селезенки в случае отсутствия доступных для биопсии очагов поражения показана спленэктомия. Во всех остальных случаях, хирургическое вмешательство должно быть ограничено биопсией очага поражения, а также в рамках оказания помощи при жизнеугрожающих состояниях.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 3. Лечение
3.3 Хирургическое лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осуществляется гематологом или онкологом в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы
- осуществляется гематологом или онкологом в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы
Диспансерное наблюдение гематологом или онкологом осуществляется в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы. (в течение первого года каждые 3 месяца, в течение второго года каждые 6 месяцев, далее раз в год)
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 5. Профилактика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стандартные рекомендации по исключению инсоляций и тепловых физиопроцедур
- стандартные рекомендации по исключению инсоляций и тепловых физиопроцедур
Специальных методов реабилитации при ДВКЛ не существует.
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Рекомендуется вести здоровый образ жизни,исключить избыточную инсоляцию и тепловые физиопроцедуры.
Клинические рекомендации Минздрава России
Раздел: Злокачественные образования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96
Диффузная крупно-В-клеточная лимфома
МКБ 10: С83.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2018
Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 4. Реабилитация
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)