Анестезиология-реаниматология - кейс 152 — задача № 152

Правильный ответ: ропивакаина 0,5% раствор до 150 мг

• ропивакаина 0,5% раствор до 150 мг

  Для выполнения проводниковой блокады нервных сплетений можно использовать 0,5 % раствор ропивакаина в максимальной разовой дозе до 150 мг/человек
  
  Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
  
  (1)

Правильный ответ: системной токсичности местных анестетиков

• системной токсичности местных анестетиков

  Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием, или же их сочетанием. Классическое описание клиники системной токсичности включает легкую степень, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечается нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание, при тяжелой степени токсичности — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть (табл. 1). Степень проявления системной токсичности напрямую зависит от концентрации анестетика в плазме крови: так, при содержании лидокаина на уровне 3–6 мкг/мл возникают субъективные жалобы пациента, при 8–12 мкг/мл — судороги и утрата сознания, при 20 мкг/мл — останавливается дыхание, 26 мкг/мл — остановка сердца (табл.2). Анализ 93 случаев системной токсичности показал, что в 60% клиническая картина соответствует классической, в 30,3% случаев системная токсичность проявлялась только признаками нейротоксичности, а у 9,7% пациентов только кардиотоксичности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мидазолам

• мидазолам

  Эффекты бензодиазепинов используют в ОРИТ для предупреждения и купирования судорожных и делириозных состояний, подавления возбуждения и тревоги при сохраненном сознании или достижения глубокой седации и обеспечения синхронизации дыхания пациента с работой респиратора.
  
  Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
  
  (1)

Правильный ответ: поддерживать гемодинамику низкими дозами адреналина в/в, болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции

• поддерживать гемодинамику низкими дозами адреналина в/в, болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции

  Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
  
  Электроимпульсную терапию проводят при фибрилляции.
  
  Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.
  
  Уровень убедительности доказательства – А.
  
  Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: непрямого массажа сердца

• непрямого массажа сердца

  При остановке кровообращения
  
  Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами. Проводите терапию нарушений ритма с использованием стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может быть рефрактерной к терапии. Введите внутривенно жировую эмульсию по протоколу «липидного спасения». Продолжайте СЛР во время введения эмульсии.
  
  Помните: при остановке кровообращения вследствие токсичности местных анестетиков восстановление сердечной деятельности может занять более одного часа!
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: 20% жировой эмульсии (интралипид, липофундин)

• 20% жировой эмульсии (интралипид, липофундин)

  Применение жировой эмульсии в ходе проведения сердечно-легочной реанимации при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местными анестетиками (1 B).
  
  Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Уровень убедительности доказательства – А.
  
  Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в/в болюса 1,5 мл/кг, далее непрерывная инфузия 0,25 мл/кг/мин

• в/в болюса 1,5 мл/кг, далее непрерывная инфузия 0,25 мл/кг/мин

  Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
  
  Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
  
  Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
  
  Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
  
  Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
  
  Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
  
  Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в/в болюсно 1,5 мл/кг дважды с интервалом 5 минут, увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин

• в/в болюсно 1,5 мл/кг дважды с интервалом 5 минут, увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин

  Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»).
  
  Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
  
  Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
  
  Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
  
  Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
  
  Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
  
  Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: через 10 минут после полной стабилизации гемодинамики или при достижении максимальной суточной дозы 10 мл/кг

• через 10 минут после полной стабилизации гемодинамики или при достижении максимальной суточной дозы 10 мл/кг

  Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
  
  Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
  
  Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
  
  Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
  
  Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
  
  Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
  
  Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бупивакаин

• бупивакаин

  Бупивакаин токсичен для сердечно-сосудистой системы, поэтому при его использовании следует неоднократно выполнять аспирационные пробы. Предельно допустимая доза для взрослых 2 мг/кг.
  
  Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
  
  (1)

Правильный ответ: оказания помощи детям

• оказания помощи детям

  Реанимационные мероприятия в педиатрии.
  
  Базовую реанимацию необходимо начинать с пяти искусственных вдохов
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
  
  (1)

Правильный ответ: проводить ИВЛ в параметрах гипервентиляции (поддержание PаCO2 на уровне 20-30 мм рт. ст.), целевой уровень SaO2>92%

• проводить ИВЛ в параметрах гипервентиляции (поддержание PаCO2 на уровне 20-30 мм рт. ст.), целевой уровень SaO2>92%

  Алгоритм лечения пациентов в постреанимационном периоде.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 45