Акушерство и гинекология - кейс 313 — задача № 313
На прием обратилась пациентка 36 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием обратилась пациентка 36 лет.
Жалобы
На отсутствие беременности в течении 4 лет при регулярной половой жизни без контрацепции, увеличение массы тела в течение последних двух лет на 8 кг.
Анамнез заболевания
В течение 4 лет отмечает задержки менструации до 45-90 дней на фоне прибавки массы тела.
Акушерский анамнез: Первая беременность в 29 лет, наступила самостоятельно, через 2 года регулярной половой жизни. В сроке 17-18 недель сформировалась истмико-цервикальная недостаточность, пролабирование плодного пузыря. В 19-20 недель произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Поздний самопроизвольный выкидыш, плодом мужского пола массой 218 гр. В течение 5 лет с целью контрацепции принимала комбинированный оральный контрацептив. В течение последних 2 лет от беременности не предохраняется и при регулярной половой жизни беременность не наступает. Муж обследован, здоров. Спермограмму сдал 5 дней назад – нормоспермия.
Анамнез жизни
Родилась доношенным ребенком от 1 срочных родов, масса при рождении 2790 гр, рост 52см. Беременность матери протекала на фоне артериальной гипертензии, отечного синдрома. С 3 лет у пациентки избыточная масса тела. Наследственность: мама, отец, старшая сестра имеют ожирение, артериальная гипертония у обоих родителей. Травмы, операции отрицает. Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает;
Акушерско-гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, цикл установился в течение полугода, по 5 дней, через 30-60 дней, умеренные, безболезненные; половая жизнь с 18 лет, в браке с 25 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Масса тела – 88,5 кг, рост – 165 см, ИМТ - 32,5кг/см2. Объем талии 91 см. Объем бедер 110 см.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и нормальной влажности. На передней брюшной стенке, внутренней поверхности бедер, предплечий и плеча визуализируются светло-розовые стрии. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин, АД 135/95 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул в норме. Диурез достаточный.
Осмотр на кресле:
Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Оволосение по женскому типу, 4 балла. В зеркалах: Слизистые влагалища и шейки матки не изменены. Выделения слизистые.
Влагалищное исследование: Тело матки в anteflexio, versio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не увеличены, безболезненны. Своды свободны.
Результаты
Антимюллеров гормон
АМГ=6,9 нг/мл (норма для 36 лет 0,07 – 7,35 нг/мл)
Результаты
Исследование мочевого теста на овуляцию
Тест на овуляцию отрицательный.
Определение уровня прогестерона за 7 дней до менструации
Прогестерон *4,6* нг/мл (норма 5,8 - 75,9 нг/мл)
Ультразвуковой мониторинг овуляции
Вид исследования – трансабдоминальный и трансвагинальный.
День цикла - 19.
Матка в срединном положении, отклонена кпереди.
Контуры матки чёткие, ровные.
Размеры матки 49,6×55,2×47,4 мм, структура однородная.
М-Эхо 6,5 мм.
Правый яичник 24×32×28 мм, фолликулов 9 в срезе, размером 4-6 мм.
Левый яичник 28×34×31 мм, фолликулов 8 в срезе, размером 5-6 мм.
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.
*Заключение:* Ультразвуковые признаки поликистоза яичников. Цикл ановуляторный.
Результаты
Гистеросальпингография
*Заключение:* В асептических условиях проведена ГСГ, введено 15 мл 76% раствора урографина, полость матки треугольной формы, не деформирована; маточные трубы извитые. Контраст свободно выходит в брюшную полость. *Заключение:* Маточные трубы с обеих сторон проходимы.
Результаты
Уровень фолликулостимулирующего гормона
ФСГ=10 МЕ/л (норма 3,5- 12,0 мМЕ/мл)
Уровень эстрадиола
Эстрадиол=167 пг/мл (12,4- 233 пг/мл)
Уровень пролактина
Пролактин 206 мМЕ/мл (норма 100-500 мМЕ/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Женское бесплодие, связанное с ановуляцией
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антимюллерова
- антимюллерова
Концентрация АМГ в крови не зависит от уровня гонадотропинов и является относительно постоянной величиной как у фертильных женщин, так и у женщин с бесплодием, поэтому его можно определять в любой день цикла; уровень АМГ < 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью "бедного" ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); уровень АМГ > 3,6 нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковой мониторинг овуляции; определение уровня прогестерона за 7 дней до менструации; исследование мочевого теста на овуляцию
- ультразвуковой мониторинг овуляции
Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1) - определение уровня прогестерона за 7 дней до менструации
Уровень прогестерона более 10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1) - исследование мочевого теста на овуляцию
Коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1 - 2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням; результаты теста коррелируют с пиком ЛГ в сыворотке крови; точность результатов может различаться между различными коммерческими тестами с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистеросальпингографии
- гистеросальпингографии
Экономическая рентабельность, доступность и высокая чувствительность (94%) ГСГ являются обоснованием применения этого метода в качестве рутинного для оценки состояния маточных труб на амбулаторном этапе обследования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пролактина; фолликулостимулирующего гормона; эстрадиола
- пролактина
ВОЗ классифицирует нарушения овуляции на 4 группы [43]:
Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);
Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ);
Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);
Группа IV: гиперпролактинемия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1) - фолликулостимулирующего гормона
ВОЗ классифицирует нарушения овуляции на 4 группы [43]:
Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);
Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ);
Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);
Группа IV: гиперпролактинемия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1) - эстрадиола
ВОЗ классифицирует нарушения овуляции на 4 группы [43]:
Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);
Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ);
Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);
Группа IV: гиперпролактинемия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: связанное с ановуляцией
- связанное с ановуляцией
Эндокринное бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 месяцев, связанное с нарушением овуляции: ановуляцией (отсутствием овуляции) или олигоовуляцией (редкими овуляциями).
Этиология и патогенез Нарушения на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также другие заболевания эндокринных желез приводят к дисфункции гипоталамогипофизарно-яичниковой оси, формированию ановуляции и бесплодия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II: нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции
- II: нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции
Группа II. Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников) (МКБ-10/Е28.2). +
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста, ассоциированная с гиперандрогенией, ановуляторным бесплодием, метаболическими нарушениями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Ожирение— это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.
Индекс массы тела от 30 до 34,9 кг/м2 – по классификации относится к 1 степени ожирения.
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации), 2017. – Раздел Определение и классификация. – с. 7.
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование кломифена
- использование кломифена
Рекомендации по лечению бесплодия при СПКЯ:
- использование кломифена в качестве первой линии терапии;
- при неэффективности кломифена в качестве второй линии терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия;
Визуально неизмененные и мультифолликулярные яичники рекомендуется не подвергать какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции; больным СПКЯ, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение рекомендуется не проводить. - при неэффективности овариальной стимуляции и лапароскопии показано проведение программ ВРТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Женское бесплодие, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 17 - 26
- 17 - 26
Микронизированный прогестерон и дидрогестерон назначают по следующим схемам (данные приведены согласно официальным инструкциям): микронизированный прогестерон 200– 300 мг перорально или интравагинально с 17-го по 26-й день цикла;
Клинический протокол, утвержденный Междисциплинарной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины (МАРС) Прегравидарная подготовка. Раздел 3.2. Коррекция недостаточности лютеиновой фазы. – с. 25.
http://www.kb51.ru/pdf/vv3.pdf
Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин
- метформин
Рекомендуется использовать метформин для предотвращения СГЯ в качестве адъювантной терапии у женщин с СПКЯ, проходящих лечение с помощью ВРТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.
Синдром поликистоза яичников, 2021 -. Раздел 6.1. ВРТ и СПКЯ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объема талии
- объема талии
Рекомендуется использовать для диагностики метаболического синдрома (МС) у женщин следующие критерии:
* увеличение ОТ (отличается в различных популяциях);
* триглицериды (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения;
* липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл);
* Артериальное давление (АД): систолическое АД (САД) ≥ 130 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) ≥ 85 мм рт.ст. или лечение ранее диагностированной АГ;
* глюкоза плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.7.Диагностика метаболического синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормальным
- нормальным
Овариальная стимуляция/стимуляция яичников в программах ЭКО и ИКСИ - это фармакологическая стимуляция одномоментного развития и созревания пула фолликулов с целью получения нескольких/ множества ооцитов при их пункции. Варианты ответа яичников: гиперэргический или избыточный (20 ооцитов и более); нормальный (10–19 ооцитов); субоптимальный (4–9 ооцитов); «бедный» (1–3 ооцита).
Экстракорпоральное оплодотворение / под ред. Когана И. Ю. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 368 с. - ISBN 978-5-9704-5941-6
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)