Фтизиатрия - кейс 274 — задача № 274
Больной 34 года, обратился в консультативное отделение противотуберкулезного учреждения к фтизиатру по результатам обследования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 34 года, обратился в консультативное отделение противотуберкулезного учреждения к фтизиатру по результатам обследования.
Жалобы
На кашель с гнойной мокротой, повышение температуры до субфебрильных цифр, недомогание, слабость.
Анамнез заболевания
* считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда появились жалобы на ухудшение состояния, в виде повышения температуры до 37,2°С, усиления кашля, недомогания, слабости.
* обратился к терапевту, был направлен в стационар городской клинической больницы, где было заподозрена внебольничная верхнедолевая деструктивная пневмония.
* проведено лечение антибиотиками широкого спектра действия – амоксиван, левофлоксацин, инваз, клиндамицин.
* после проведенного лечения состояние улучшилось - снизилась температура, уменьшился кашель, но положительной рентгенологической динамики не отмечено.
* больной был выписан и самостоятельно обратился в консультативное отделение противотуберкулезного учреждения.
* в мокроте методом люминесцентной микроскопии найдены КУМ (+), методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к HR.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально.
* имеет неоконченное педагогическое образование, с 2002 года работал страховым агентом.
* в армии не служил, в местах лишения свободы не был.
* имел контакт с сестрой, больной туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
* на диспансерном учете по поводу контакта не наблюдался.
* перенесенные заболевания: в детском возрасте ветряная оспа и корь, периодически острые респираторные заболевания, ангины, хронический гастрит.
* лечение иммунодепрессантами, гормонами не получал, аллергологический анамнез не отягощен.
* вредные привычки: курит по ½ пачки в день с 17 летнего возраста, алкоголь не злоупотребляет.
* материально-бытовые условия - проживает в частном доме со всеми удобствами с родителями и сестрой, не женат.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, активный. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, подкожно-жировой слой развит слабо, вес - 66 кг, рост - 184 см. Периферические лимфоузлы не увеличены.
При перкуссии грудной клетки - справа в верхней доле определяется участок укорочения перкуторного звука. В легких дыхание бронхиальное, выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 84 уд.в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии найдены КУМ (+), методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к H R.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм, диаскинтест – папула 20 мм.
Данные клинико-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,21 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 140,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42,9 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 26,9 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 352,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | - |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 82 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 10,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 7 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 3 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 77 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 32 | 32 - 48 |
| Мочевина | 3,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 95,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 8,9 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 5,2 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 14,9 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 9,9 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 102,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,5 | 3,89 – 5,83 |
{nbsp}
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1015 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | - | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 2-4 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | в небольшом количестве | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | - | единичные гиалиновые цилиндры |
| Слизь в моче | в небольшом количестве | отсутствуют |
| Бактерии в моче | - | отсутствуют |
{nbsp}
Группа крови А(II), Rh положительный - RW, Hbs-Ag, HIV-Ab – отр.
{nbsp}
Бактериограмма Люминесцентный метод
КУМ - 1 (+)
Результаты обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Бактериограмма - люминесцентный метод
КУМ – 1 (+)
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия)
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется обширное инфильтративно-пневмоническое уплотнения легочной ткани с острой каверной и мелкоочаговой диссеминацией, уменьшение верхней доли правого легкого, бронхи в уплотнении резко сужены, видны фрагментарно. ПБ2 сужен в области устья. В S 6,8,10 правого легкого очаговая диссеминация. В левом легком без изменений. Отмечается мягкотканная однородная аденопатия правой трахеобронхиальной группы в виде конгломерата 15 мм и мелких лимфоузлов.В сравнении с КТ- от 09.10.18 г. отмечается дальнейшее уменьшение объема верхней доли правого легкого с сохранением каверны.
Фибробронхоскопия диагностическая
Надгортанник, истинные голосовые связки обычного цвета, подвижные в полном объеме. Голосовая щель правильной формы, симметрична, смыкается при фонации и дыхании. Область черпаловидного пространства обычного цвета. Подсвязочное пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов 1-5 порядка свободны, шпоры их острые, подвижные. Слизистая всех видимых бронхов без особенностей, межхрящевые промежутки сохранены, сосудистый рисунок прослеживается. Мембранозная стенка трахеи и главных бронхов пролабирует на 1/3 просвета.
*Заключение:* Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов 1 степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
- исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования: исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии троекратно.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. : ил. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-6708-4.
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; фибробронхоскопия диагностическая
- компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - фибробронхоскопия диагностическая
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперергическая
- гиперергическая
При размере инфильтрата 15 мм и более, везикуло-некротических (язвоподобных) изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакцию на препарат считают гиперергической (резко положительной).
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Ответные кожные реакции на АТР препарат: гиперергическая - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
Приказ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий Российской Федерации Приложение № 2 к Инструкции туберкулиновых проб ( дополнительно включено приказом Минздравсоцразвития России по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного № 855).
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании:
* наличия контакта с сестрой, больной туберкулезом,
* постепенного развития заболевания (считает себя больным в течение 3-х месяцев, появились жалобы на ухудшение состояния, в виде повышения температуры до 37,2°С, усиления кашля, недомогания, слабости).
* микробиологического исследования: в мокроте методом люминесцентной микроскопии найдены КУМ (+), методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к HR,
* иммунодиагностических тестов: проба Манту с 2 ТЕ- папула -14 мм, проба с АТР – папула 20 мм.;
* по данным обзорной рентгенограммы и КТ- исследования органов грудной полости - определяется обширное инфильтративно-пневмоническое уплотнения легочной ткани с острой каверной и мелкоочаговой диссеминацией, уменьшение верхней доли правого легкого, бронхи в уплотнении резко сужены. ПБ2 сужен в области устья. В S 6,8,10 правого легкого очаговая диссеминация. В левом легком без изменений. Отмечается мягкотканная однородная аденопатия правой трахеобронхиальной группы в виде конгломерата 15 мм и мелких лимфоузлов.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженный казеозно-некротический компонент воспаления
- выраженный казеозно-некротический компонент воспаления
Особенностью казеозной пневмонии является : выраженный казеозно-некротический компонент воспаления
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является экссудативный тип воспаления со склонностью к распространению и быстрому прогрессированию процесса, развивающийся на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограниченного и субтотального затемнения
- ограниченного и субтотального затемнения
Форма туберкулезного инфильтрата бывает округлой, овальной, геометрической, неправильной. Диаметр более 1 см. Структура неоднородная, контуры нечеткие. Данные изменения характерны для «синдрома ограниченного и субтотального затемнения».
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.Раздел: Инфильтративный туберкулез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: распад легочной ткани
- распад легочной ткани
Крупнопузырчатые хрипы над легочной паренхимой (в местах отсутствия крупных бронхов) могут быть признаком наличия полости в легочной ткани.
Нечаев, В. М. Пропедевтика клинических дисциплин : учебник / В. М. Нечаев, Т. Э. Макурина, Л. С. Фролькис [и др. ]. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2-3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить тест на определение лекарственной чувствительности МБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деструктивной пневмонией
- деструктивной пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких следует дифференцировать с неспецифической деструктивной пневмонией, периферическим раком легкого, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Характерными признаками туберкулеза являются: преимущественно верхнедолевая локализация, интенсивное неоднородное затемнение, наличие множественных полостей и очагов отсева.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)