Детская хирургия - кейс 54 — задача № 54
Консультация детского хирурга в отделении реанимации родильного дома.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в отделении реанимации родильного дома.
Жалобы
Ребенок родился на 38-39 неделе гестации, с массой тела 3600 грамм, мужского пола. Состояние после рождения очень тяжелое. В связи с явлениями дыхательной недостаточности ребенок интубирован в родильном зале.
Анамнез заболевания
По данным УЗИ пороков развития плода выявлено не было. Беременная наблюдалась в декретированные сроки. Ребенок родился на 38-39 неделе гестации, с массой тела 3600 грамм, мужского пола. Состояние после рождения тяжелое. Закричал после масочной вентиляции легких в течение 5 мин. Через 20 мин после рождения возник приступ вторичной асфиксии, цианоз кожных покровов, одышка до 100 в 1 мин. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок интубирован, переведен на искусственную вентиляцию легких.
Анамнез жизни
Ребёнок от 1 беременности, 1 срочных родов на 38-39 неделе гестации. Масса при рождении 3600 грамм. Длина тела 45 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 34 см. По шкале Апгар 3/5 баллов. Не привит. Неонатальный и аудиоскрининг не проведены. Меконий отошел.
Объективный статус
Состояние очень тяжелое. Ребенок находится на искусственной вентиляции легких. Не кормится, установлен назогастральный зонд, отходит прозрачное желудочное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Грудная клетка асимметрична, с западением и отставанием дыхания справа. Находится в режиме ИВЛ, аускультативно слева дыхание не проводится, экскурсия грудной клетки слева отсутствует. Перкуторно на фоне притупления периодически коробочный звук. Сердечные тоны глухие, частота сердечных сокращений до 190 в мин, выслушиваются максимально громко по правой средне-ключичной линии. Живот мягкий, запавший. Меконий отошел. Мочеотделение по катетеру, моча макроскопически не изменена. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
На рентгенограмме органов грудной и брюшной полости левом гемитораксе определяются кольцевидные тени. Тень средостения смещена вправо. Правое легкое значительно затемнено смещенным сердцем. Правый боковой синус свободный. Брюшная полость затемнена.
Ультразвуковое исследование плевральных полостей
При проведении УЗИ плевральных полостей свободная жидкость не определяется. Петли кишечника в левой плевральной полости. Средостение смещено вправо.
Эхокардиография
При ЭХОКГ сердце значительно смещено вправо, деформированы предсердия. Гипоплазия и деформация левой легочной артерии. Кровоток затруднен. Признаки субсистемной легочной гипертензии (систолическое давление в ЛА 52 мм. рт. ст., среднее давление 44 мм. рт. ст). Волемический профиль соответствует гиповолемии.
Спирометрия
Заключение: выполнение процедуры в данном возрасте не представляется возможным.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная ложная диафрагмальная грыжа слева
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование плевральных полостей; рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; эхокардиография
- ультразвуковое исследование плевральных полостей
В настоящее время для диагностики широко используют возможности УЗИ, при котором выявляют вышеуказанные признаки диафрагмальных грыж. Информативность УЗИ составляет от 80 до 90%.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Диагностика. Стр. 284-285. - рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
Диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Используют рентгенографию грудной клетки, контрастное исследование ЖКТ, УЗИ, КТ, при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы показано выполнение ФЭГДС. Наибольшее значения следует придавать рентгенологическому исследованию. Для диафрагмальо-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, обычно имеющие пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена на периферии. Характерна изменчивость положения о форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении двух рентгенограмм, сделанных в разное время.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Диагностика. Стр. 284-285. - эхокардиография
Необходимо помнить, что при диафрагмальных грыжах часты сопутствующие заболевания (до 50%), в частности для исключения врожденного порока сердца рекомендуют выполнение ЭХОКГ.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Диагностика. Стр. 285-286.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная ложная диафрагмальная грыжа слева
- Врожденная ложная диафрагмальная грыжа слева
На основании жалоб: дыхательная недостаточность +
На основании данных рентгенограммы органов грудной клетки: +
На рентгенограмме органов грудной и брюшной полости левом гемитораксе определяются кольцевидные тени. Тень средостения смещена вправо. Правое легкое значительно затемнено смещенным сердцем. Правый боковой синус свободный. Брюшная полость затемнена. +
На основании УЗИ плевральных полостей: при проведении УЗИ плевральных полостей свободная жидкость не определяется. Петли кишечника в левой плевральной полости. Средостение смещено вправо. +
На основании ЭХОКГ: При ЭХОКГ сердце значительно смещено вправо, деформированы предсердия. Гипоплазия и деформация левой легочной артерии. Кровоток затруднен. Признаки субсистемной легочной гипертензии (систолическое давление в ЛА 52 мм рт. ст., среднее давление 44 мм рт. ст.). +
Волемический профиль соответствует гиповолемии.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Диагностика. Стр. 284-285.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение после стабилизации состояния
- оперативное лечение после стабилизации состояния
Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Исключение составляют бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа, когда содержимым бывает часть печени. Срочность лечения зависит от выраженности дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств. В последнее время прослеживается тенденция в пользу стабилизации состояния ребенка, а не экстренной операции.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 285-286.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы
- низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 286.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дофаминомиметики (допамин)
- дофаминомиметики (допамин)
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вд.ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 286.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение пластического материала
- применение пластического материала
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 286-287.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недоразвития легочной ткани
- недоразвития легочной ткани
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 286-287.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессию желудка
- декомпрессию желудка
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вод. ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 286-287.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парез кишечника
- парез кишечника
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 286-287.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипоплазии легкого, легочной гипертензии
- гипоплазии легкого, легочной гипертензии
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью гипоплазии легкого. Кроме того, большое значение имеется качество транспортировки и подготовки новорожденного к операции.
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 287-288.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановом
- плановом
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. Детская хирургия. Национальное руководство.
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 287-288.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая гастрофундопликация с иссечением грыжевого мешка
- лапароскопическая гастрофундопликация с иссечением грыжевого мешка
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом при отсутствии улучшения после консервативной антирефлюксной терапии в течение 1 месяца показано хирургическое лечение. В настоящее время выполняется лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заключающаяся в низведении части желудка из грудной полости. Очень важно полностью иссечь грыжевой мешок, произвести ушивание ножек диафрагмы, пищевод подшить по периметру к диафрагме и выполнить фундопликацию (наиболее предпочитаемый вариант – формирование манжеты Ниссена).
Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 13. Заболевания диафрагмы. Лечение. Стр. 287-288.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)