Эндокринология - кейс 151 — задача № 151
Женщина 72 лет поступила в терапевтическое отделение многопрофильного медицинского учреждения для обследования, коррекции терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 лет поступила в терапевтическое отделение многопрофильного медицинского учреждения для обследования, коррекции терапии.
Жалобы
На повышение гликемии до 15 ммоль/л, снижение остроты зрения, нижних конечностей, мышечную слабость в ногах.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет 2 типа диагностирован 23 года назад, в возрасте 49 лет, на фоне избыточного веса. Длительное время получала пероральную сахароснижающую терапию, контроль гликемии проводила 1 раз в день натощак. Регулярный скрининг поздних осложнений сахарного диабета не проводился. 3 года назад в связи с повышением гликемии до 15-20 ммоль/л была переведена на инсулинотерапию. На данный момент проводит инсулинотерапию в режиме многократных инъекций фиксированными дозами инсулина: Детемир 10 Ед в 9.00 и 21.00, Новорапид по 8 Ед за 20-30 минут до основных приемов пищи. Подсчет углеводов по системе ХЕ не проводит. Введение инсулина в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки инсулиновыми шприц-ручками. Контроль гликемии осуществляет 1 раз в день, преимущественно натощак - 7-9 ммоль/л, при эпизодическом измерении в течение дня - до 15 ммоль/л. Со слов, около 3-х мес. назад гликированный гемоглобин был 8,6 %. Обучение в школе для пациентов с сахарным диабетом 2 типа проходила 20 лет назад.
8 лет назад диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, тогда же проведена лазерная коагуляция сетчатки левого глаза. Последний осмотр офтальмолога – 4 мес. назад, текущая острота зрения сохранена.
При амбулаторном обследовании 4 мес. назад СКФ (ckd-epi) - 30 мл/мин/1,73м2. Анализ мочи на микроальбуминурию или протеинурию не проводился.
ОНМК, ОИМ - отрицает. Толерантность к привычной физической нагрузке ограничена болью в коленных суставах. Клинически приступов стенокардии и ее эквивалентов нет.
Повышение артериального давления - в течение 20 лет. Максимально до 170/100 мм рт. ст. Регулярно принимает Моноприл 10 мг утром и вечером, Индапамид 2,5 мг утром, Беталок ЗОК 50 мг вечером, Нифекард ХЛ 30 мг – эпизодически. Контроль АД проводит утром и вечером, на этом фоне показатели АД 130-140/80-85 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании выявлена дислипидемия: холестерин общий - 6,7 ммоль/л, Х-ЛПНП – 3,4 ммоль/л, в связи с чем около 1 мес. назад начата гиполипидемическая терапия препаратом Аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Наследственность отягощена: у матери сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ОИМ в 63 года.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Температура тела 36,5°С. Вес 98 кг. Рост 162 см. Индекс массы тела 37,3 кг/м2. Кожные покровы чистые. При пальпации щитовидной железы узловые образования не определяются. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота сердечных сокращений составляет 72 уд./мин, артериальное давление - 140/80 мм рт. ст. Частота дыханий 16 в минуту, грудная клетка бочкообразной формы. При аускультации дыхание везикулярное, шумы не определяются. Язык чистый влажный, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет.
При осмотре нижних конечностей определяется пастозность голеней и стоп. Стопы теплые, кожа сухая, гиперкератоз в проекции головок плюсневых костей, молоточкообразная деформация пальцев стоп. Пульсация на артериях стоп сохранена в полном объеме (при оценке кровотока допплером - магистральный кровоток на артериях стоп).
Тактильная и температурная чувствительности снижена на стопах, вибрационная чувствительность (камертон 128 с) на медиальных лодыжках обеих стоп - 3-4 балла.
При обследовании получены следующие результаты: креатинин 153 мкмоль/л [50-98], СКФ (ckd-epi 29,1 мл/мин/1,73 м2); мочевина 27 мкмоль/л [3,5-7,2]; калий 5,0 ммоль/л [3,5-5,1]; альбумин/креатинин (моча) 3,3 мг/ммоль [0-3.5]; альбумин (разовая моча) 14 мг/л [0-20]; эритроциты 3,64 1012 кл/л [3,8-5,2]; гемоглобин 101 г/л [112-132]; сывороточное железо 7,8 мкмоль/л [9-30,4]; ферритин 417 нг/мл [20-300]; трансферрин 1,66 г/л [20-300]; НТЖ (насыщение трансферрина железом) 18% [15-50].
Офтальмоскопия обоих глаз при расширенном зрачке: на глазном дне определяется преретинальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН (ETDRS 71).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С4А1
- С4А1
Уровень креатинина равный 153 мкмоль/л, и соответствующая этому уровню СКФckd-epi 29,1 мл/мин/1.73м2, уровень альбумин/креатинин мочи 3.3 мг/ммоль, а также уровень альбуминурии в разовой порции мочи равный 14 мг/л соответствуют стадии С4А1 хронической болезни почек.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий
- очень высокий
Пациенты с сахарным диабетом и ХБП С4А1, имеют очень высокий комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемия
- анемия
У пациентов с сахарным диабетом и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП, к которым относятся АГ, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения для своевременной инициации терапии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минеральные и костные нарушения
- минеральные и костные нарушения
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) – системное нарушение минерального и костного метаболизма, проявляющееся посредством одного или комбинацией следующих состояний: отклонениями в метаболизме фосфатов, фактора роста фибробластов 23, кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), щелочной фосфатазы и витамина D; нарушениями обновления костной ткани, минерализации, объема, линейного роста и прочности кости; кальцификацией сосудов и/или мягких тканей (НГ).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фосфора; кальция; паратгормона; витамина Д
- фосфора
Для диагностики минеральных нарушений пациентам на додиализных стадиях ХБП необходимо исследовать кальций, фосфор сыворотки 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); паратгормон 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); ЩФ 1 раз в 12 мес. (ХБП С4-5).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1) - кальция
Для диагностики минеральных нарушений пациентам на додиализных стадиях ХБП необходимо исследовать кальций, фосфор сыворотки 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); паратгормон 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); ЩФ 1 раз в 12 мес. (ХБП С4-5).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1) - паратгормона
Для диагностики минеральных нарушений пациентам на додиализных стадиях ХБП необходимо исследовать кальций, фосфор сыворотки 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); паратгормон 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3-4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); ЩФ 1 раз в 12 мес. (ХБП С4-5).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1) - витамина Д
Для диагностики минеральных нарушений пациентам на додиализных стадиях ХБП необходимо исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме независимо от стадии ХБП, восполнение дефицита/недостаточности как в общей популяции.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в пределах
- в пределах
У пациентов с ХБП 3-5 стадий целевой уровень скорректированного кальция должен быть в пределах референсных интервалов лаборатории.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Пожилой возраст пациентки, функциональная независимость и наличие риска тяжелой гипогликемии вследствие большой длительности сахарного диабета и ХБП С4 определяю целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,0%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение сухожильных рефлексов
- определение сухожильных рефлексов
Для диагностики моторной формы нейропатии обязательным является определение сухожильных рефлексов с помощью неврологического молоточка.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 8,0%. Пролиферативная; С4А1; сенсо-моторный тип. Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная); II ст.
- менее 8,0%. Пролиферативная; С4А1; сенсо-моторный тип. Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная); II ст.
* Целевой уровень HbA1C
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
* Диабетическая нефропатия, ХБП С4А1.
Уровень креатинина равный 153 мкмоль/л, и соответствующий уровню СКФ 29,1 мл/мин/1.73м2, уровень альбумин/креатинин мочи 3.3 мг/ммоль, а также уровень альбуминурии в разовой порции мочи равный 14 мг/л соответствуют стадии С4А1 хронической болезни почек.
(3)
(4)
* Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.
Наличие одного из признаков при проведении биомикроскопии глазного дна таких как преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН, преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетание с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН, преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади, неоваскуляризация ДЗН более трети его площади свидетельствуют о наличии пролиферативной ретинопатии.
(5)
Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная) легкой степени тяжести.
При хронической болезни почек (ХБП) часто встречается анемия, при которой необходимо определение уровней гемоглобина и эритроцитов.
(6)
(7)
* Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсорный тип.
На основании результатов обследования с целью выявления диабетической нейропатии.
(8)
Сопутствующие заболевания:
Диагноз ожирение 2 степени на основании результатов обследования – индекс массы тела 37.3 кг/м2
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,8
- 0,8
Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иНГЛТ-2
- иНГЛТ-2
У пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов железа
- препаратов железа
Желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)