Неврология - кейс 351 — задача № 351

Женщина 70 лет доставлена скорой помощью в приёмное отделение больницы.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 70 лет доставлена скорой помощью в приёмное отделение больницы.

Жалобы

- слабость в правых конечностях, больше в руке,

- выраженная головная боль в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающаяся тошнотой,

- шум в голове,

- головокружение,

- не может называть предметы (понимает, что за предмет, но не может вспомнить название),

- сложности формулирования мыслей,

- нарушение чёткости зрения.

Анамнез заболевания

В день госпитализации после физической нагрузки (принесла тяжёлую сумку из магазина) остро возникла выраженная головная боль в затылке, сопровождающаяся тошнотой, нарушилось зрение. Пациентка приняла обезболивающий препарат, не оказавший положительного действия. Спустя час появилась слабость в правых конечностях, стало «трудно думать». На вопросы родственников отвечала невпопад, в связи с чем, была вызвана бригада скорой помощи, которая госпитализировала пациентку.

Анамнез жизни

- Хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН II А ст. Сахарный диабет 2 типа. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит.

- Черепно-мозговые травмы, потери сознания, судороги отрицает.

- Оперативные вмешательства не переносила.

- Наследственность отягощена инсультами у родственников по линии матери и отца в возрасте до 60 лет.

Объективный статус

*Соматический статус*: кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 36,6ºС. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание жёсткое, хрипов нет. АД 150/80 мм рт. ст. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичны. Пульс 70 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Стул оформлен, диурез учащён. Отёков нет. +
В *неврологическом статусе* выявлены: ослабление конвергенции, сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо, хоботковый рефлекс и рефлекс Маринеску-Радовичи с обеих сторон, повышение мышечного тонуса по пирамидному типу в правых конечностях (по шкале Ашворта - 2 балла в руке, 1 балл в ноге), снижение мышечной силы в правых конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных и периостальных рефлексов справа, патологический рефлекс Россолимо с правой руки, симптом Бабинского справа. Степень тяжести по шкале NIHSS – 6 баллов. +
Уровень сознания по шкале Глазго - 14 баллов. На вопросы отвечает с задержкой, не всегда в контексте. Ориентируется в собственной личности и частично месте, во времени дезориентирована. Праворукость. Речь обеднена существительными, описывает предъявляемые предметы, называя их предназначение: бутылка - «пить», карандаш - «писать», бумага - «читать». Подсказка первого слога помогает правильному называнию предмета. Психопродуктивная симптоматика не определяется.

Результаты инструментального метода обследования

КТ головного мозга

КТ головного мозга: клиновидный гиподенсивный очаг в средних отделах левой височной доли с незначительным масс-эффектом. Умеренная наружная гидроцефалия.

Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и головы

Дуплексное сканирование: атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, гетерогенная нестабильная атеросклеротическая бляшка в бифуркации левой общей сонной артерии с формированием стеноза на 70%.

Результаты обследования

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Результаты обследования

Уровень глюкозы

Уровень глюкозы в крови – 12 ммоль/л

Заключение из исходной задачи