Офтальмология - кейс 507 — задача № 507

Правильный ответ: обследование сетчатки недоношенного ребенка

• обследование сетчатки недоношенного ребенка

  Обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка
  
  врачом-офтальмологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по РН при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз {plus}20 дптр, {plus}28 дптр
  
  В основе проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки и практически все дети, родившиеся раньше срока имеют офтальмологические отличия от доношенных детей. На глазном дне недоношенных всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличия аваскулярных зон на периферии сетчатки не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкуляризации и соответственно возможности развития ретинопатии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г. Параграф 2.3 Инструментальная диагностика
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: осмотр на системе RetCam

• осмотр на системе RetCam

  Обследование сетчатки с помощью ретинальной педиатрической камеры RetCam, которая позволяет не только объективно оценить состояние глазного дна, а также задокументировать, и сохранить результаты обследования в банке данных
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 2.3 Инструментальная диагностика
  
  (1)

Правильный ответ: Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

• Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

  Критерии диагноза:
  
  * Особо выделяется прогностически неблагоприятная форма течения активной РН, получившая название «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН)». Для неё характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса в сетчатке: отсутствие четкой стадийности (минуя I и II стадии), экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, причем не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и нетипичной локализации, более центральной (у ДЗН и по ходу сосудов) зоне. В процесс, как правило, вовлекается зона 1, то есть задний полюс глаза. ЗАРН протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад, кровоизлияниями и экссудативными реакциями. Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна.
  
  * характерный анамнез: ребенок родился недоношенный 27 неделе гестационного периода, с массой тела 850 г, бронхолегочная дисплазия, находится на ИВЛ, питание зондовое, оперирован по поводу порока сердца в 29 недель, в настоящее время постконцептуальный возраст 32 недели. Масса тела 1475 г,
  
  * офтальмоскопия OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки резко расширены извиты, вены полнокровны, васкуляризация только в 1-й зоне глазного дна, во всех квадрантах геморрагии, множественные веновенозные, артериовенозные шунты, сосудистые петли, вся 2-я и 3-я зоны аваскулярны;
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 1.5 Классификация
  
  (1)

Правильный ответ: не проводится из-за отсутствия эффекта

• не проводится из-за отсутствия эффекта

  Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью отсутствует.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 3.1 Консервативная терапия
  
  (1)

Правильный ответ: лазерную коагуляцию сетчатки

• лазерную коагуляцию сетчатки

  Рекомендуется проводить лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки при пороговой стадии. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки – источника ишемических стимулов.
  
  Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных OD - является показание для проведения лазеркоагуляции сетчатки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 72

• 72

  Коагуляция сетчатки при активной РН осуществляется:
  
  1. В медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение патологии новорожденных, специально подготовленным врачом-офтальмологом.
  
  2. При выписке ребенка из отделений выхаживания недоношенных – в специализированном офтальмологическом центре или многопрофильной детской клинике, имеющих лицензию на оказание лечебной помощи детям, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога. Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении.
  
  Рекомендуется проводить лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки в сроки не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Начало скрининга активной РН должно основываться на постконцептуальном возрасте (ПКВ) ребенка.
  
  Рекомендуется первичный осмотр офтальмологом недоношенных детей, рожденных в гестационном возрасте 22-26 недель должен осуществляться на 30-31 неделе ПКВ; на 27-31 неделе – с 4 недели жизни; на 32 и более – с 3-й недели жизни ребенка
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 1.7.
  
  (1)

Правильный ответ: III; 42-44

• III; 42-44

  Рекомендуется завершать скринниговые осмотры на основании возраста ребенка и состоянии сетчатки:
  
  При завершении васкуляризации сетчатки на периферии сетчатки (III зона) и достижении ребенком ПКВ 42 - 44 недель.
  
  - при полном регрессе активной РН
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 5. Профилактика
  
  (1)

Правильный ответ: 7-10

• 7-10

  Рекомендуется оценивать результаты лечения после коагуляции сетчатки врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение через 7-10 дней.
  
  Послеоперационное наблюдение является важным для мониторирования заболевания и определения показаний к повторному лечению. Лечение считается эффективным при отсутствии прогрессировании процесса и появлении признаков регресса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 3.3. Иное лечение
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: отсутствует, так как требуется мониторинг

• отсутствует, так как требуется мониторинг

  Заключается в скрининге, мониторинге и лечении активной РН
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 4. Реабилитация
  
  (1)

Правильный ответ: совершенствование неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей

• совершенствование неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей

  Рекомендуется профилактика недонашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении.
  
  Рекомендуется придерживаться необходимых сроков начала скрининга и
  
  проводить регулярный мониторинг недоношенных детей для своевременного выявления пороговых стадий РН.
  
  Рекомендуется своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки пациентам с пороговыми стадиями РН для предотвращения развития терминальных стадий РН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 5. Профилактика.
  
  (1)

Правильный ответ: соматическая отягощенность (мать/плод) и условия выхаживания ребенка

• соматическая отягощенность (мать/плод) и условия выхаживания ребенка

  Ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит специалистам перинатальной медицины (акушерам-гинекологам, реаниматологам и неонатологам). Внедрение современных научно обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и сроком гестации более 32 недель. Сложнее обстоит дело с детьми с ЭНМТ при рождении и выраженной соматической отягощенностью. Даже при современных условиях выхаживания у этих детей не только сохраняется высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого, атипичного течения заболевания, приводящего к неблагоприятным исходам, необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику в активной фазе РН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г. Параграф 1.3 Эпидемиология
  
  (1)