Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 649 — задача № 649
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациентка 65 лет госпитализирована.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 65 лет госпитализирована.
Жалобы
на
* кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета,
* повышение температуры тела до 38,2°С,
* одышку при незначительной физической нагрузке,
* учащённое сердцебиение, отёки ног,
* озноб, общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
* Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.
* Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.
* С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст.
* В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.
* С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp}4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 16,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 52 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 32 |
| м.{nbsp} 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | жёлтый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 4-5 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет |
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (_Streptococcus pneumoniae_).
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека
| === | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1,2) | не обнаружены |
| не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в нижних полях обоих лёгких определяются участки инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, состоящие из сливающихся полиморфных очагов с нечеткими контурами.
Пульсоксиметрия
Показатель сатурации SaO2 – 95%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; микробиологическое (культуральное) исследование мокроты; общий анализ мокроты
- клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - микробиологическое (культуральное) исследование мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы –для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; пульсоксиметрия
- рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого
- Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого
Критериями диагноза являются:
* острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией,
* кашель с гнойной мокротой,
* синдром уплотнения лёгочной ткани (притупление перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения),
* нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом,
* очаговый тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, стадия 1, III ФК . Гипертоническая болезнь III сд., целевой уровень АД не достигнут, риск 4. Избыточная масса тела
- ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, стадия 1, III ФК . Гипертоническая болезнь III сд., целевой уровень АД не достигнут, риск 4. Избыточная масса тела
У пациентки ХСН Стадия 1 - так как имеется наличие симптомов и признаков ХСН, вызванных нарушением структуры и функции сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Гипертоническая болезнь 3 стадии - так как пациентка перенесла ОИМ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
целевой уровень АД не достигнут, т.к. ее целевой уровень менее 140 мм.рт.ст.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторзащищённого аминопенициллина
- ингибиторзащищённого аминопенициллина
Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист альдостерона, ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, петлевой диуретик
- иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист альдостерона, ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, петлевой диуретик
иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин/эмпаглифлозин (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Суточный объём потребляемой жидкости не должен превышать 2 л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140
- 140
Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70-79
- 70-79
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Критериями достаточности антибактериальной терапии у пациентов без хронической ДН является количество лейкоцитов в крови менее 10 х 10х9/л
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Критериями достаточности АБТ частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)