Неонатология - кейс 179 — задача № 179

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В перинатальном центре города N родился недоношенный мальчик у матери 35 лет от первых преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения на сроке гестации 29 недель. В родильном блоке потребовалась стабилизация состояния: респираторная терапия методом СРАР маской с дотацией дополнительного О2 до 45%. С заместительной целью, учитывая дыхательные нарушения до 4 баллов по Сильверман в родильном блоке введен Сурфактант в дозе 200 мг/кг малоинвазивным методом. В транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

Масса тела при рождении 1090 г, длина 37 см, окружность головы 26 см.

Динамика состояния ребенка за период наблюдения:

В настоящее время возраст ребенка 22 сутки жизни. Наблюдается с 1 суток жизни по настоящее время в ОРИТ. Вы врач неонатолог.

С 1 суток жизни по настоящее время ребенку проводится неинвазивная респираторная терапия. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильверман. Показатели гемодинамики оставались стабильными. Энтеральное питание начато с 6 часов жизни в трофическом объеме. Полное парентеральное питание проводилось до 2 суток жизни, частичное парентеральное питание с 3 до 10 суток жизни, с 11 суток жизни полное энтеральное питание, в настоящее время усваивает фортифицированное грудное молоко в объеме 170 мл/кг/сутки через желудочный зонд капельно, не срыгивает. Патологической неврологической симптоматики за период наблюдения не отмечалось. Осмотрен в плановом порядке окулистом, неврологом – патологии не выявлено.

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери 0(I) первая, Rh - отрицательная.

Гинекологический анамнез: эндометрит с 2010 г.

Акушерский анамнез: 1-я беременность - 2008 год – неразвивающаяся;

2-я беременность – 2009 год – индуцированный поздний выкидыш на 21 неделе, вакуум-аспирация; 3-я беременность 2011 год – антенатальная гибель плода на 28 неделе; 4-6 беременности – неразвивающиеся на сроках 5-8 недель; 7-я беременность – данная: I-й триместр – угрожающий выкидыш, II-й триместр – обострение хронического пиелонефрита, антибактериальная терапия цефазолином, III-й триместр – в 25 недель истмико-цервикальная недостаточность, наложение швов на шейку матки. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода проведена.

Объективный статус

Возраст – 22 сутки жизни. Масса тела 1256 г, длина 38 см, окружность головы 27,2 см.

Состояние ребенка тяжелое. На неинвазивной ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде – до 25%. ЧД = 60/мин, ЧСС = 168-172 уд/мин, SpO2= 93-96%, АД = 59/36/40 мм.рт.ст. В микроклимате кувеза. Кожа бледная, на передней поверхности кожи левого бедра в верхней трети гемангиома размером 0,5 на 0,5 см, розового цвета, не выступает над поверхностью кожи. Видимые слизистые чистые, блестящие, бледно-розовые, увлажнены. Отмечается умеренная пастозность голеней, стоп. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность умеренно снижены, рефлексы новорожденных вызываются, нестойкие, симметричные. Поза полуфлексии, мышечный тонус умеренно снижен. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная. Шум потока проводится равномерно во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Шум не выслушивается. Непостоянная тахикардия, преимущественно при кормлении до 178 ударов/минуту. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, печень +2,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика активная. Энтеральное питание грудным молоком в объеме 170 мл/кг/сутки через желудочный зонд капельно, усваивает. Стул, диурез без особенностей. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке.

С целью контроля проводилось исследования маркеров воспаления – маркеры отрицательные, данных за течение воспалительного процесса не получено.

Ребенок наблюдается в настоящее время с клиническим диагнозом: Основной: Врожденная пневмония (реконвалесцент). Сопутствующий: Межпредсердное сообщение. Гемангиома на коже бедра слева. Гипербилирубинемия недоношенных в анамнезе. Очень низкая масса тела. Недоношенность.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови (определение гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов)

Параметр	Результат	Ед изм	Реф.интервалы
Лейкоциты / WBC	8.17	109/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	3.28	1012/L	3,5 - 5,1
Гемоглобин / HGB	76	g/L	94 - 130
Гематокрит / HCT	0.241	L/L	0,28 – 0,42
Ретикулоциты / RTC	2	%0	3-12
Средний объём эритроцита / MCV	100.8	fL	84 - 106
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	32.9	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	32.6	g/dL	28 - 36
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	75.1	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	20.6	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	262	109/L	229 - 562
Палочкоядерные %	4	%	1 - 6
Сегментоядерные%	58	%	47 - 72
Эозинофилы %	2	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	29	%	19 - 37
Моноциты %	7	%	3 - 11

Исследование уровня билирубина в крови

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
Билирубин	8.0	мкмоль/л	0-55

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование внутренних органов

Нейросонография