Офтальмология - кейс 535 — задача № 535
Женщина 52 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На боли в обоих глазах, больше в правом, режущего характера, двоение при взгляде вправо и вверх, боли при движении глазного яблока, снижение зрения, отек век.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3-4 дней, когда появилась боль при движении глаз и слезотечение. Позже стала замечать двоение в некоторых положениях взора. Ранее к врачу не обращалась
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает
* аллергологический анамнез не отягощен;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональные вредности отрицает
Объективный статус
Острота зрения:
VisusOD = 0,5sph+1,5D = 0,7
VisusOS = 0,6sph+1,25D = 0,8
ПневмотонометрияOD 20 мм рт. ст., OS 20 мм рт. ст.
Периметрия: OU единичные скотомы в 40° поле, поле зрения с носовой, височной сторон, сверху и снизу не ограничено
OU: в I позиции взора положение глаз правильное, незначительное ограничение приведения правого глаза при взгляде влево, запаздывание движения правого глаза при взгляде вверх. Веки умеренно отечные, цвет кожи не изменен.
Смыкание век полное. При открытой глазной щели над роговицей определяется полоска склеры шириной 1 мм, конъюнктива несколько гиперемирована, больше у внутреннего угла глаза и в области открытой глазной щели, умеренная светобоязнь.
При биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, водянистая влага передней камеры прозрачная, радужка спокойная, зрачок диаметром 3мм, фотореакции II, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны.
При офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая, рефлекс с макулярной зоны четкий, сосуды в калибре не изменены, периферия без очаговых изменений.
Результаты обследования
Уровень гормонов щитовидной железы
ТТГ 5,7 мЕд/л (N 0,4-4 мЕд/л)
своб. Т3 10,2 пмоль/л (N 2,6-5,7 пмоль/л)
своб. Т4 330 пмоль/л (N 9-220 пмоль/л)
Уровень антицитрулиновых антител
22 RU/ml (в норме до 30 RU/ml)
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография орбит
*Заключение:* OU экстраокулярные мышцы (наружные, внутренние прямые, верхняя и нижняя косые) утолщены, отечны, больше справа. Ретробульбарная клетчатка без значительных изменений.
Результаты обследования
Экзофтальмометрия
OD 25 мм, OS 24 мм
В норме глазное яблоко выступает из глазницы на 12-21 мм, асимметрия не должна превышать 1-2 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
OU Активная эндокринная офтальмопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень гормонов щитовидной железы
- уровень гормонов щитовидной железы
При наличии характерных жалоб и клинической картины эндокринной офтальмопатии, рекомендовано определение уровня гормонов щитовидной железы, консультация эндокринолога.
Офтальмология: национальное руководство/ под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904с. – (Серия «Национальные руководства»).
Глава 35 Заболевания орбиты, стр. 791
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография орбит
- компьютерная томография орбит
УЗИ и КТ орбиты позволяет визуализировать пораженные мышцы, отечную, уплотненную орбитальную клетчатку
Офтальмология: национальное руководство/ под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 904с. – (Серия «Национальные руководства»).
Глава 35 Клинические Заболевания орбиты, стр. 791
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзофтальмометрию
- экзофтальмометрию
Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать - визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндокринолога
- эндокринолога
Рекомендуется при подозрении на ЭОП обследование эндокринолога с целью получения адекватного лечения для быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
Параграф 1.6 Клиническая картина
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Активная эндокринная офтальмопатия
- Активная эндокринная офтальмопатия
Критерии диагноза:
- характерная клиническая картина (отек век, боль при движении глазных яблок, периодически возникающая диплопия, сухость глаз)
- данные лабораторных исследований (Повышение ТТГ, клинический гипертиреоз)
- Заключение эндокринолога (диффузный узловой зоб, гипертиреоз)
- Характерные изменения полей зрения
- Наличие экзофтальма обоих глаз (по результатам экзофтальмометрии)
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты. Из этих параметров, у пациентки наблюдается боль при движениях глазного яблока, отек век, инъекция конъюнктивы, что соответствует 3 баллам из 7, что свидетельствует об активности процесса.
Рекомендуется при подозрении на ЭОП обследование эндокринолога с целью получения адекватного лечения для быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
Параграф 1.6 Клиническая картина
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: субкомпенсации
- субкомпенсации
Для стадии субкомпенсации характерно появление первых симптомов нарушения дренирования верхней глазной вены (невоспалительный отек периорбитальных тканей, отек и гиперемия полулунной складки и слёзного мясца).
Офтальмология: национальное руководство/ под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904с. – (Серия «Национальные руководства»).
Глава 35 Заболевания орбиты, стр. 791
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ухудшение остроты зрения
- ухудшение остроты зрения
Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:
1. ухудшение остроты зрения;
2. одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
3. значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
4. неполное смыкание век;
5. отек диска зрительного нерва (ДЗН).
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика,
Параграф 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульс-терапию метилпреднизолоном
- пульс-терапию метилпреднизолоном
Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ≥ 3/7 или CAS ≥4/10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном, которую проводят в специализированных центрах
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика,
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: слёзозаместительные препараты
- слёзозаместительные препараты
Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика,
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевой терапией
- лучевой терапией
Рекомендуется комбинация глюкокортикоидов (внутривенное или локальное –периорбитальное - введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (до 95%), чем каждый из вышеперечисленных методов введения ГК в отдельности
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика,
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется обследовать пациентов с неактивной стадией ЭОП у офтальмолога каждые 6 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика,
Параграф 5. Профилактика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курения
- курения
Рекомендуется полный отказ от курения – известного фактора риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденного многими исследованиями. Показана дозозависимая связь между числом выкуриваемых сигарет в день и вероятностью развития ЭОП. Курение увеличивает вероятность прогрессирования ЭОП после радиойодтерапии ДТЗ. Отказ от курения связан с более хорошим исходом ЭОП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014 г. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика,
Параграф 5. Профилактика
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)