Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 136 — задача № 136
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная У., 33 года, находится в кабинете заведующего общепсихиатрическим отделением психиатрической больницы с требованием выписки ее из стационара. В отделение поступила по скорой помощи в связи с наличием персонифицированных аффективно насыщенных бредовых идей, нарушений поведения. Была госпитализирована в недобровольном порядке на основании п. а) статьи 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» по решению суда. Через 25 дней после поступления в стацион...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная У., 33 года, находится в кабинете заведующего общепсихиатрическим отделением психиатрической больницы с требованием выписки ее из стационара. В отделение поступила по скорой помощи в связи с наличием персонифицированных аффективно насыщенных бредовых идей, нарушений поведения. Была госпитализирована в недобровольном порядке на основании п. а) статьи 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» по решению суда. Через 25 дней после поступления в стационар, У. написала заявление об отказе от госпитализации. В настоящее время решаются вопросы: диагностики психического расстройства; правомочности помещения У. в психиатрический стационар в недобровольном порядке; наличия /отсутствия оснований для продолжения лечения в круглосуточном стационаре в недобровольном порядке, тактика обследования и лечения пациентки.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Наследственность психопатологически отягощена - мать страдала шизофренией, лишена родительских прав. Известно, что впервые психическое состояние У. изменилось в феврале 2018 г., когда стала считать, что друг мужа воздействует на нее, преследует, «пытается завладеть». На этом фоне стала тревожной, беспокойной, нарушился сон, снизился аппетит. 13.03.2018 г. по настоянию мужа обратилась в психоневрологический диспансер. Сообщила, что боится друга мужа, который следит, тайно проникает в квартиру; заявляла, что и сама может воздействовать на людей, тяготилась «путаницей мыслей». Дважды находилась на лечении в психиатрическом стационаре. Госпитализации были длительными по причине устойчивости продуктивной психопатологической симптоматики к проводимой фармакотерапии. В медицинской документации имеются заключения комиссии врачей-психиатров о фармакорезистентности имеющегося у пациентки психического расстройства. Вскоре после выписки отказывалась от приема поддерживающей терапии. Настоящее ухудшение состояния - в течение 3-х недель до настоящей госпитализации: нарушился сон, заявляла о возобновлении преследования со стороны друга ее мужа; следила за ним; явившись к нему на работу, устроила скандал, угрожала расправой за преследование. Скорой помощью доставлена в психиатрический стационар. При поступлении была возбуждена, мышление ускорено по темпу, охвачена идеями преследования. Рассказывала о том, что друг мужа, с которым они «общались в интернете», стал отрабатывать на ней разные психологические приемы, чтобы «овладеть ею». Выказывала уверенность, что этот друг воздействует и на мужа, «так как муж стал водить в кино и все фильмы про психопатов». Заявляла, что много читала о различных способах манипуляции, со временем поняла, что «все стало складываться, новая информация дополняет картину». Уверяла, что тоже научилась манипулировать людьми: «вижу всех людей, все их мысли, чувства; знаю, что нужно сказать». Отмечала в голове «поток мыслей», постоянно думала - как защититься от преследования, как отомстить. Слышала «в голове» голос преследователя. Рассказывала, что обращалась в полицию с заявлением о преследовании и мошенничестве, однако там сказали, что «пока нет пострадавших, заниматься этим не будут». Поняла, что только сама может себя защитить, приобрела газовый пистолет и «хотела с ним разобраться, пошла к нему на работу». Госпитализирована в недобровольном порядке по решению суда на основании п. а) статьи 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В отделении была крайне тревожна, рассеянна, с трудом выражала свои мысли, отмечались нарушение сна, паралогичность и не продуктивность мышления, бредовая симптоматика. Тяготилась нахождением в психиатрическом стационаре, написала заявление об отказе от лечения.
Анамнез жизни
С 12 лет воспитывалась тетей. Имеет старших сестер. В раннем развитии без особенностей. Окончила 11 классов общеобразовательной школы, затем политехнический институт - факультет «дизайн архитектурной среды». По специальности работала непродолжительное время. В течение последних 5 лет работает мастером ногтевого сервиса. Замужем, имеет сына 9 лет. Проживает с семьей, отношения гармоничные.
Объективный статус
Психическое состояние. Заходит в кабинет по приглашению. Адаптируется не сразу, напряжена, взволнованна, суетлива. Внешне достаточно опрятна. Пристально смотрит на собеседника, к чему-то прислушивается. Открыто и откровенно раскрывает свои переживания и данные анамнеза. Уверена, что «друг мужа сам не отстанет… нужно его остановить, пока на сына не переключился». Намерена встретиться с ним после выписки из стационара и «заставить отстать от нее и ее семьи». На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, порой испытывает трудности в формулировании ответов. Объясняет это «наплывами тревожных мыслей...». В мышлении отмечаются разноплановость, паралогичность, соскальзывания. Настроение снижено, тревожна, говорит о «постоянных страхах за будущее, чувстве внутренней дрожи и кома в груди...». Фиксирована на своем состоянии, переживаниях. Себя считает психически здоровым человеком, а госпитализацию - «его проделками». После паузы вдруг говорит: «может вы с ним заодно, вот и выписать не хотите». Наличие обманов восприятия категорически отрицает. О мыслях говорит: «...мыслей много и они путаются, не могу их отогнать от себя, переключить, это мучительно - наверно он мною управляет...». Критические и прогностические способности нарушены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения
Шизоаффективное расстройство
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения
- Параноидная шизофрения
О наличии заболевания свидетельствуют данные анамнеза о появлении у У. бредовых идей преследования, отношения, слуховых псевдогаллюцинаций, что стало причиной ее агрессивного поведения. Течение указанного психического расстройства сопровождалось формированием характерных для шизофренического процесса нарушений мышления (нецеленаправленность, паралогичность, непоследовательность), эмоционально-волевых расстройств (эмоциональная неадекватность), а также нарушения критических способностей. Диагностическое заключение подтверждается и результатами настоящего обследования, выявившего у У. наличие параноидной симптоматики, эмоциональной измененности, специфические нарушения мышления в виде разноплановости, паралогичности, соскальзывания на фоне отсутствия критики к своему состоянию и поведению. Данные характеристики имеющейся у У. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обоснованной
- обоснованной
У. страдает хроническим психическим расстройством. Основаниями для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в стационарных условиях. В отношении У. эти основания соблюдены.
Часть 2 статьи 28 Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в недобровольном порядке
- в недобровольном порядке
К моменту госпитализации у У. имелась продуктивная психопатологическая симптоматика (аффективно насыщенные бредовые идеи), выраженные нарушения мышления, критических и прогностических способностей, которые лишали ее способности к осознанному принятию решения. Соответственно, по своему состоянию она была не способна дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, что определяло необходимость оформления госпитализации в психиатрический стационар как недобровольной.
Статьи 28, 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственная опасность для окружающих
- непосредственная опасность для окружающих
У. страдает тяжелым психическим расстройством. У нее имелись персонифицированные аффективно насыщенные бредовые идеи преследования, воздействия с гетероагрессией, т.е. она представляла непосредственную опасность для окружающих, что в соответствии с п. а) статьи 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" является основанием для недобровольной госпитализации.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не подлежит удовлетворению
- не подлежит удовлетворению
У. госпитализирована в психиатрический стационар в недобровольном порядке по решению суда. Согласно ч. 3 ст. 40 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
ч. 3 ст. 40 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжения лечения У. в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
- продолжения лечения У. в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
Психическое состояние У. определяется наличием аффективно насыщенных персекуторных бредовых идей отношения, воздействия, наряду с характерными для шизофренического процесса нарушениями мыслительной деятельности. Критика к состоянию у нее отсутствует. Особенности психического состояния У. свидетельствуют о том, что ее психиатрическое обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает ее непосредственную опасность для окружающих, что определяет возможность и целесообразность продолжения лечения У. в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, без ее согласия.
Пункт а) статьи 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие тяжелого психического расстройства, обуславливающего непосредственную опасность для окружающих
- наличие тяжелого психического расстройства, обуславливающего непосредственную опасность для окружающих
Психическое состояние У. определяется наличием аффективно насыщенных персекуторных бредовых идей отношения, воздействия, наряду с характерными для шизофренического процесса нарушениями мыслительной деятельности. Критика к состоянию у нее отсутствует. Особенности психического состояния У. свидетельствуют о том, что ее психиатрическое обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает ее непосредственную опасность для окружающих.
В соответствии со статьей 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих…
Пункт а) статьи 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация
- в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация
Пребывание лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.
Часть1 статьи 36 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации
- по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации
Выписка пациента, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
Часть 3 статьи 40 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мерой предупреждения общественно опасного поведения больной
- мерой предупреждения общественно опасного поведения больной
Психическое состояние У. определяется наличием аффективно насыщенных бредовых идей отношения, воздействия с патологической мотивацией поведения. Критика к состоянию у нее отсутствует. Особенности психического состояния У. свидетельствуют о том, что психическое расстройство обусловливает ее непосредственную опасность для окружающих, Данный факт является основанием для применения мер профилактики общественно опасного поведения – госпитализации У. в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клозапин
- клозапин
У. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В перечень лекарственных препаратов для медицинского применения стандарта оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит азалептин (клозапин).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рисперидон
- рисперидон
У. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В перечень лекарственных препаратов для медицинского применения стандарта оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит рисперидон.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)