Гастроэнтерология - кейс 144 — задача № 144
Пациентка С. 54 года на осмотре у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 54 года на осмотре у врача.
Жалобы на
- ноющие боли в эпигастральной области на "голодный" желудок, боли затихают после приема пищи и появляются вновь через 1,5-2 часа после еды;
- ночные боли;
- чувство тяжести после еды;
- метеоризм;
- общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда после стресса появились боли в эпигастральной области. Питается нерегулярно, часто соблюдает диеты для снижения массы тела. При ЭГДС впервые обнаружена язва в луковице 12-п.к. Принимала омепразол, алгелдрат+магния гидроксид с положительным эффектом. Исследование на инфекцию _Н.pylori_ не проводилось. При ухудшении самочувствия: изжоге, отрыжке воздухом, боли в эпигастрии, самостоятельно принимала омепразол в течение 2-3 недель. Отмечает сезонность обострений в весенне - осенний период.
При обострении в июле 2019г., проведена ЭГДС, выявлено: в антральном отделе по малой кривизне язва овальной формы, дно покрыто фибрином 1,0х0,7х0,5 см в пилорическом канале язва покрытая фибрином, размерами 0,4х0,4х0,1 см. По назначению врача принимала эзомепразол 20 мг 2 раза в день в течение месяца. Анализ кала на АТ к _Н.Рylori_ проведен без отмены ИПП, результат - отрицательный. Около недели назад, после погрешности в диете, отметила появление голодных болей в эпигастральной области, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении.
Анамнез жизни
Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Образование высшее филологическое. В настоящее время не работает.
Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 160 см, вес 84кг. ИМТ 32,8 кг/м2. Кожные покровы чистые. Избыточное развитие подкожно-жирового слоя. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель|Результат|Норма | Эритроциты (RBC), | 4,6|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 133|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 40|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,96|0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), | 98|80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), |
| 30|26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), | 36|32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), | 6|2-12 | Тромбоциты (PLT), |
| 143|180-320 | Лейкоциты (WBC), | 5,8|4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, | 1|1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, | 60|47-72 | Эозинофилы, |
| 2|1-5 | Базофилы, | 0|0-1 |
| Лимфоциты, % | 29|19-37 | Моноциты, |
| 8|2-10 | СОЭ, | 5|м. 2-10 + ж. 2-5 |
Анализ кала на скрытую кровь
отрицательный
АТ к париетальным клеткам
Титр 1:20 (Норма: < 1:40)
Результаты лабораторного метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра.Аппарат без технических трудностей проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, тусклая, шероховатая, рельеф сохранен. Граница плоского и железистого эпителия (переходная линия) на расстоянии 40 см от резцов, выше уровня хиатального сужения на 1 см. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. При осмотре в режиме NBI структура строения слизистой кардии соответствует желудочной. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуфляции воздуха расправляются не полностью (вариант нормы). Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая во всех отделах неравномерно гиперемирована, отечная, с расширенными желудочными полями, в антральном и препилорическом отделе с множественными поверхностными эрозиями, некоторые с помарками солянокислого гематина. При осмотре в режиме NBI нарушений ямочного рисунка слизистой желудка не выявлено. Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. грубо деформирована за счет полуциркулярного рубца с признаками неполной краевой эпителизации. Слизистая оболочка отечная, гиперемирована с множественными поверхностными эрозиями под фибрином. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая бархатистая. Папиллярная область визуализируется отчетливо. БДС холмовидной формы, размером не более 5 мм, слизистая розовая, без явлений отека и гиперемии. Устье БДС точечное с парциальным поступлением неизмененной желчи Взята биопсия из антрального отдела желудка на экспресс-тест Н.Pylori
*Заключение*
Эндоскопическая картина хронического эзофагита, эрозивного гастрита. Язва луковицы 12 п.к. в стадии неполного заживления, эрозивный бульбит. Экспресс тест на _Н.pylori_ -положительный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии неполного рубцевания. Эрозивный гастрит, ассоциированный с Н.Pylori.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь
- общий анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия
- эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии неполного рубцевания. Эрозивный гастрит, ассоциированный с _Н.Pylori_
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии неполного рубцевания. Эрозивный гастрит, ассоциированный с _Н.Pylori_
Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением ЯБ служит образование
дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании
- анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
- физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации)
- инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «голодные», возникающие через 1,5-2 часа после еды
- «голодные», возникающие через 1,5-2 часа после еды
Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса–час после еды (при язвах тела желудка). При поражениях пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: равновесия между факторами агрессии и защиты
- равновесия между факторами агрессии и защиты
Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде
сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде «весов», предложенных H. Shay и D.C.H. Sun
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперпродукцию гастрина, нарушение гастродуоденальной моторики, обсеменение слизистой _H. pylori_
- гиперпродукцию гастрина, нарушение гастродуоденальной моторики, обсеменение слизистой _H. pylori_
Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, расстройство выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка), обсеменение слизистой оболочки микроорганизмами _H. pylori_
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичной диагностике инфекции _H. pylori_ и определении антител, относящихся к классу IgG
- первичной диагностике инфекции _H. pylori_ и определении антител, относящихся к классу IgG
Серологический метод выявления антител к _H. pylori_ используется в научных исследованиях в основном с целью оценки инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, наличия сложных приборов, специально обученного персонала. Но его можно применять и для первичной диагностики инфекции _H. pylori_ в широкой клинической практике. К недостаткам относится то, что данный метод не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной (т. е. его нельзя применять для контроля эрадикации), а также он обладает более низкой чувствительностью у детей.
В то же время серологический метод имеет и ряд преимуществ — дает возможность обнаружить _H. pylori_ у больных с низкой обсемененностью, может применяться при язвенных кровотечениях, на его результаты не влияют предшествующая антисекреторная терапия и прием антибиотиков. Однако достоверность результатов обеспечивается только в том случае, если применяемые методики валидизированы и определяемые антитела относятся к классу IgG.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Лишь препараты этой группы могут поддержать требуемую продолжительность повышения рН в желудке, необходимую для заживления гастродуоденальных язв. Сегодня ИПП являются средством базисной терапии обострений язвенной болезни. Они назначаются с целью купирования болей и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метаналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и рубцевании язв
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Н2-блокаторы
- Н2-блокаторы
При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4-6 недель Н2-блокаторов
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13С уреазный дыхательный тест
- 13С уреазный дыхательный тест
самым известным из радионуклидных методов считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С. Дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рабепразол и пантопразол
- рабепразол и пантопразол
При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ингибиторов протонной помпы самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80 ; 60
- 80 ; 60
Ассоциированными с_H. pylori_оказывается около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка._H. pylori_-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016 год. 2. Этиология и патогенез.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)