Фтизиатрия - кейс 316 — задача № 316
Пациент М., 37 лет, госпитализирован в торакальное отделение областной больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 37 лет, госпитализирован в торакальное отделение областной больницы.
Жалобы
На одномоментное выделение(около 200 мл) крови с кашлем, общую слабость, потливость, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела по вечерам, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки в надлопаточной области при глубоком дыхании и кашле.
Анамнез заболевания
Болен туберкулезом легких в течение 7 лет.
Заболел во время нахождения в местах лишения свободы.
После освобождения лечился нерегулярно, отказывался от приема противотуберкулезных препаратов.
Три года не лечился и не наблюдался, постоянно переезжал, менял города.
Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года: усилилась одышка, значительно похудел (на 25 кг), рецидивирующее кровохарканье, фебрильная лихорадка во второй половине дня.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: каменщик.
Стаж: 4 года.
Образование: среднее.
Перенесенные заболевания и операции: хронические заболевания, операции отрицает.
Туберкулезный контакт не установлен.
Вредные привычки – курит (индекс курения 23 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Рост 180 см, вес 52 кг. Температура 38,5оС Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное. ЧД 28 в 1 минуту. Грудная клетка эмфизематозная. При пальпации эластичная. Западение надключичной ямки справа. Правая половина отстает в акте дыхания. Притупление перкуторного тона справа в надключичной и надлопаточной областях, слева с коробочным оттенком, больше в нижних отделах, также и справа в нижних отделах. Дыхание справа в верхних отделах с амфорическим оттенком, шум писка, в нижних отделах ослаблено, на фоне которого выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Слева дыхание жесткое, по всем легочным полям разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 102 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп.
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены 3+
Биохимический анализ крови
| Название, ед. изм. | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 42 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Справа легочное поле уменьшено в объеме за счет наличия CV-magna в верхней доле, нижняя доля понижена в прозрачности за счет инфильтрации легочной ткани, косто-диафрагмальный синус запаян. Левое легкое компенсаторно расширено, в S I-II субплеврально определяются единичные очаговые тени и фокусы гомогенного характера выше средней интенсивности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
- Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (туберкулез легких в течение 7 лет), жалоб (легочное кровотечение, общая слабость, потливость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела по вечерам, одышка при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки в надлопаточной области при глубоком дыхании и кашле), данных объективного осмотра, рентгенологического исследования, наличия МБТ в мокроте.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства).Глава 18. Туберкулез органов дыхания
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные
- микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пре-ШЛУ
- пре-ШЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ)
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бедаквилин, линезолид
- бедаквилин, линезолид
Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции
Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется назначение линезолида в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографическое исследование
- электрокардиографическое исследование
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Ототоксичность, основные «виновники»:
* ПТТ: аминогликозиды > капреомицин
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 Нежелательные реакции при лечении туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение аудиограммы, отмена препарата, уменьшение дозы препарата
- проведение аудиограммы, отмена препарата, уменьшение дозы препарата
Рекомендуется (осмотр, консультация) врача-сурдолога оториноларинголога первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии с целью проведения аудиограммы выявления/исключения нейросенсорной тугоухости и степени снижения слуха
Клинические рекомендации Минздрава России. Криопирин-ассоциированные периодические синдромы(Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках). 2023г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Криопирин-ассоциированные периодические синдромы(Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках). 2023г.
(1)
Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами требуют немедленной отмены препаратов.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
осмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина, амикацина, капреомицина
Туберкулез у взрослых.2022. Приложение 6. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
аудиограмма ежемесячно
(2)
уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций;
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при подтверждении излечения туберкулеза правого верхнедолевого бронха
- при подтверждении излечения туберкулеза правого верхнедолевого бронха
Общие противопоказания: активный туберкулез бронха на стороне поражения; активное воспаление бронхов любой природы; стеноз бронха 2-3 степени; эмфизема легких; дыхательная недостаточность II-III степени
Туберкулез у детей. 2022. 3.3.1.Коллапсотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких ( в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких ) при: длительно не закрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии
Туберкулез у взрослых.2022. 3.3.Подраздел 1. Коллапсотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Абсолютное противопоказание: активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов.
Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. 2015
Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Утверждены 28.05.2015 г. на съезде фтизиатров России (X съезде РОФ) «Актуальные вопросы противотуберкулезной помощи в Российской Федерации»
(1)
У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный, 3-6 месяцев, период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнуты стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное введение транексамовой кислоты
- внутривенное введение транексамовой кислоты
Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока
Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В. Е. Радзинского. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 264 с. - ISBN 978-5-9704-7529-4, DOI: 10.33029/9704-7529-4-LEK-2023-1-264. 8.3. Интенсивная терапия
(1)
Антифибринолитическая терапия.
Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяют значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего
Клинические рекомендации по тактике лечения больных легочным кровотечением, ассоциация торакальных хирургов России, г. Санкт-Петербург, 2015. Лечебная тактика при ЛК I степени
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Ассоциация Торакальных Хирургов России, 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)