Фтизиатрия - кейс 108 — задача № 108
Женщина, 41 год. Обратилась в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 41 год. Обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На утомляемость, повышение температуры тела до 37,5 – 38,0оС, потливость, кашель с выделением мокроты гнойного характера с прожилками крови.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение последних двух месяцев, когда появились утомляемость, потливость, кашель с выделением слизисто - гнойной мокроты. В последние 3 недели обращает внимание на повышение температуры тела до 37,5 – 38,0 оС, так же на появлении прожилок крови в мокроте.
Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противокашлевые препараты (коделак). Улучшения самочувствия не наступало, обратилась к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Страдает язвенной болезнью желудка с 36 лет, последнее обострение 1 год назад.
* Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходила 2 года назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено.
* Контакт с больным туберкулезом родственником.
* Проживает в сельской местности, частный дом.
* Работает на животноводческой ферме.
* Замужем, ребенку 19 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Рост 165 см. Вес 51 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии укорочение перкуторного тона справа в надлопаточной области, дыхание здесь бронховезикулярное, после покашливания прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУБ обнаружены (2+)
Диаскинтест
Папула 15 мм через 72 часа
Клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 13,20 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 3,6 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 109\л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 109\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 109\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 109\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 109\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 109\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 15,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 66,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 0,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 24 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. В верхней доле правого легкого определяется субтотальное затемнение треугольной формы с четким нижним контуром и с размытой верхней границей, с участками просветления в центре и очаговыми тенями в пределах верхней доли, имеется широкая инфильтративная дорожка к корню легкого.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; диаскинтест
- микробиологическое исследование мокроты
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - диаскинтест
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье
Диагноз поставлен на основании:
* больная относится к группе повышенного риска заболевания туберкулезом – контакт с больным родственником;
* имеются признаки интоксикации, бронхолегочного синдрома (кашель с выделением слизисто–гнойной мокроты, кровохарканье, утомляемость, потливость, повышение температуры тела);
* выявления в анализе мокроты методом микроскопии - КУМ обнаружена;
* на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (в верхней доле правого легкого определяется субтотальное затемнение треугольной формы с четким нижним контуром и с размытой верхней границей, с участками просветления в центре и очаговыми тенями в пределах верхней доли, имеется широкая инфильтративная дорожка к корню легкого),
* перкуторной и аускультативной картины в легких (при перкуссии укорочение перкуторного тона справа в надлопаточной области, аускультативно дыхание в этой области бронховезикулярное, после покашливания прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы);
* изменении в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, ускорено СОЭ);
* иммунодиагностика – тест с АТР- папула 15 мм.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
(2)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, теризидон, капреомицин, бедаквилин, линезолид, пиразинамид
- левофлоксацин, теризидон, капреомицин, бедаквилин, линезолид, пиразинамид
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов; биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
- бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,75
- 0,75
Рекомендуется назначение левофлоксацина в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Левофлоксацин – 10-15 мг/ кг- 750 мг
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Ограничениями к применению являются: поражение VIII пары черепно-мозговых нервов (может вызывать слуховые и вестибулярные расстройства
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транексамовую кислоту внутривенно
- транексамовую кислоту внутривенно
Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока
Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В. Е. Радзинского. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)