Хирургия - кейс 58 — задача № 58

Пациент И. 41 года, обратился к хирургу поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент И. 41 года, обратился к хирургу поликлиники.

Жалобы

На боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе, наличие в этой области болезненного образования, недомогание.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 6 дней, когда появились боли в верхних отделах живота, была однократная рвота, жидкий стул. Причиной этого считает погрешность в диете - употребил в пищу «шаурму» у станции метро. С течением времени боли переместились в правые отделы живота, приобрели постоянный пульсирующий характер. Пациентом был зафиксирован подъем Т тела до 38,1 С. За медицинской помощью не обращался. После приема Анальгина и Но-Шпа боли значительно уменьшились, тошнота, рвота не повторялись. В последующем сохранялся дискомфорт в животе, общая слабость, которым пациент не предавал особого значения. Вчера боли в животе усилились, пациент отметил наличие болезненной опухоли в правой подвздошной области. Измерил Т тела 37,2 С.

Анамнез жизни

Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает. +
Аллергии на препараты отрицает. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ. Детские инфекции. +
Операции: тонзилэктомия в детстве. +
Вредные привычки: курит, употребление алкоголя умеренное.

Объективный статус

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 180 см, масса тела 74 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык подсушен, обложен белым налетом. Температура тела 37,1°С. Периферических отеков нет. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот не вздут, умеренно отстает в акте дыхания в правых отделах, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где пальпируется плотное болезненное образование 8х8 см. Пальпации между пупком и передней верхней остью подвздошной кости справа резко болезненная. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Кишечные шумы ровные. Мочеиспускание последние два дня учащенное, вчера был однократный кашицеобразный стул.

Результаты лабораторных обследований

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Значение
Гемоглобин, г/л	120,0 - 140,0	132
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	43
Лейкоциты, абс.	4,00 - 9,00	10,5
Эритроциты, абс	4,00 - 5,70	5,2
Тромбоциты, абс	150,0 - 320,0	274,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	20,1
Моноциты, %	2,0 - 10,0	8,8
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	70,10
Эозинофилы, %	0,0 - 6,0	0,2
Базофилы, %	0,0 - 1,0	0,8
СОЭ мм/ч по Панченкову	2 - 20	35

Исследование на наличие инфекций в сыворотке крови (гепатит В, С, ВИЧ, сифилис)

ДНК вируса гепатита В, С, ВИЧ не обнаружено. Антитела к сифилису в ИФА не обнаружены.

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
Количество	80 мл
Цвет (норма-соломенно-желтый)	желтый
Прозрачность (норма –полная)	неполная
Реакция	кислая
Удельная плотность	1023
Белок (в норме – до 0,033 г/л)	0,02 г/л
Уробилин	отсутствует
Лейкоциты (норма – не более 3 у мужчин, не более 5 – у женщин)	1-2 в поле зрения
Эритроциты (норма- не более 2 в п/зр)	отсутствуют
Цилиндры (норма – отс)	отсутствуют
Эпителий (норма – отс)	отсутствует
Бактерии (норма – отс)	отсутствуют
Слизь (норма – немного)	немного
Соли (норма – отс)	отсутствуют

Результаты обследования

Консультация уролога

Данных за острую урологическую патологию не выявлено

Результаты обследования

Компьютерная томография брюшной полости и малого таза

*Заключение:* в правой подвздошной области определяется конгломерат из слепой и петель тонкой кишки в центре которого определяется червеобразный отросток увеличенного диаметра (13 мм) и утолщенными стенками (до 4 мм). Жидкостного компонента в этой зоне и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Аппендикулярный инфильтрат

Через 3 суток стационарного лечения

Через 3 суток стационарного лечения у пациента гипертермия до 38,4 С, озноб, усиление болей в правой подвздошной области. В общем анализе крови лейкоцитоз 17 х 10,5. При УЗИ брюшной полости – в правой подвздошной области конгломерат петель кишечника в центре которого определяется полость размером 3х4 см с неоднородной жидкостью. В центре полости определяется плотная структура. В других отделах брюшной полости жидкости не определяется.

Прошло 14 суток.

Медикаментозная терапия, дренажное лечение привели к купированию явлений местного и общего воспаления. Абдоминальный дренажный катетер был удален на 10 сутки. По данным контрольной компьютерной томографии – патологии в правой подвздошной области не выявлено.