Офтальмология - кейс 102 — задача № 102

Пациентка 40 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 40 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На выстояние левого глазного яблока по отношению к правому.

Анамнез заболевания

Появление выстояния левого глазного яблока по отношению к правому отмечает в течение 6 месяцев. Перед обращением к врачу-офтальмологу пациентке были проведены обследования общим онкологом для исключения метастатической болезни (осмотр лимфоузлов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки), по результатам которого очаговой патологии не выявлено.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает.

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* Профессиональных вредностей не имела.

* Аллергических реакций не было.

* Отец здоров, мать здорова.

Объективный статус

Визометрия: Visus OD = 1,0, Visus OS = 1,0.

Метод тонометрии по Маклакову: ВГД OD = 18 мм рт. ст., OS = 18 мм рт. ст.

Орбитальный статус:

OS – умеренный отек периорбитальных тканей и век. Костные края орбиты ровные, гладкие. Движение глазного яблока ограничено кверху, в другие стороны подвижность глазного яблока сохранена. Ширина глазной щели OD = 11 мм, OS = 14 мм. Репозиция слегка затруднена, болезненна. Смыкание глазной щели полное.

При пальпации под верхней стенкой определяется овальное образование мягко-эластической консистенции, не спаянное с окружающими тканями, подвижное при пальпации. Конъюнктива спокойна. Роговица гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность сохранена, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок округлой формы, в центре, пигментная кайма сохранена. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело: прозрачное.

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация в норме. В макулярной зоне рефлекс четкий. На периферии без патологии.

OD – орбита и окружающие ткани не изменены. Подвижность глазного яблока сохранена во все стороны.

Конъюнктива спокойна. Роговица гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность сохранена, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок округлой формы, в центре, пигментная кайма сохранена. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело: прозрачное.

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие экскавация в норме. В макулярной зоне рефлекс четкий. На периферии без патологии.

Экзофтальмометрия OD = 21 мм, OS = 25 мм, Р = 105 мм.

Результаты обследования

Экзофтальма

{nbsp}

Экзофтальмометрия OD = 21 мм, OS = 25 мм, Р= 105 мм.

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография орбит

{nbsp}

По данным КТ орбит:

OD - «{plus}» - ткань не определяется,

OS - «{plus}» - ткань в области верхненаружного отдела орбиты под верхней стенкой размерами 20,5×14 мм. Отмечалось истончение верхней стенки (подозрение на разрушение?).

Заключение из исходной задачи

Диагноз

C69.6 Злокачественное новообразование глазницы

Результаты обследования

Рентгенография орбит

По данным рентгенографии орбит – отмечалось истончение верхней стенки орбиты, костно-деструктивных изменений стенок орбиты не выявлено.