Травматология и ортопедия - кейс 32 — задача № 32
Пациентка 61 года поступила для обследования и лечения в травматологическое отделение ЦРБ
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 61 года поступила для обследования и лечения в травматологическое отделение ЦРБ
Жалобы
на
* гиперемию в области левого тазобедренного сустава,
* повышение температуры тела до 37,4°С.
Анамнез заболевания
В декабре 2008 г. – тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В декабре 2010 г. – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст., через неделю после операции ревизия по поводу гематомы.
В апреле 2017 г. реэндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу нестабильности вертлужного компонента.
В 2019 году за 2 недели до поступления через месяц после тяжелой ангины, которую лечила в стационаре, отметила гиперемию в области левого тазобедренного сустава и повышение температуры тела до 37,4°С в течение 5 дней, обратилась в травматологу-ортопеду по месту жительства, была направлена в профильный стационар.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее, на пенсии.
* Аллергологический анамнез: лекарственная аллергия на гепарин - сыпь, мовалис - сыпь, мидокалм - сыпь; бытовую, пищевую аллергию отрицает.
* Гипертоническая болезнь II, риск ССО 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. ХСН I. Ожирение I степени. Хронический поверхностный гастродуоденит.
* Постоянно принимает препараты: лизиноприл 10 мг, бидоп 10 мг.
* Перенесённые заболевания: туберкулёз, сифилис, гепатит, венерические заболевания — отрицает.
* Травмы и операции: кроме описанных выше, удаление матки с придатками в 2006 г. по поводу миомы и кисты яичника.
* Гемотрансфузии: 2010 г. без особенностей.
* Акушерско-гинекологический анамнез: беременности 3, роды 1, аборты 2, менопауза с 48 лет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост: 170 см. Вес: 110 кг.
* Температура тела 37,2оС. ЧД – 20 в минуту.
* Кожа бледная, влажная, без высыпаний. Видимые слизистые розовые влажные, без высыпаний.
* Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
* Общий соматический осмотр патологии внутренних органов не выявил.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 135/95 мм рт. ст.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный
Status Localis
Положение больной активное. Ходит с дополнительной опорой на костыли, хромает на левую ногу. Дефицит активных движений в левом тазобедренном и коленном суставах. Относительное укорочение левой нижней конечности — 2,0 см. Послеоперационный Y-образный рубец по наружной поверхности левого бедра в проекции большого вертела длиной 25 см, гиперемия кожных покровов вокруг рубца и инфильтрацией мягких тканей. Поверхностная чувствительность кожи, пульсация периферических сосудов сохранена. Послеоперационный прямой рубец по наружной поверхности правого бедра в проекции большого вертела длиной до 20 см, без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови
СРБ 82,20 мг/л, прокальцитонин 0,045 нг/мл.
Общий анализ крови
| Клин. ан. крови | Норма | |
| Лейкоциты | 12.3 | 4,0-9,0х109/л |
| нейтрофилы | 77.9 | 47-72% |
| лимфоциты | 24.3 | 19-37% |
| моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| эозинофилы | 2,9 | 0,5-5,0% |
| базофилы | 0.7 | 0-1% |
| Эритроциты | 4.8 | 3,9-5,0х1012/л |
| Гемоглобин | 128 | 120-160г/л |
| Тромбоциты | 379 | 150-400х109/л |
| СОЭ | 55 | 2-20 мм/ч |
Пункция сустава с последующим цитологическим и бактериологическим анализом аспирата
Цитология: количество лейкоцитов - 12400 в 1 мкл,
нейтрофилов 89%,
лейкоцитарная эстераза - +++
| Выделенные микроорганизмы |
| Staphylococcus aureus |
Антибиотикограмма
| Ванкомицин | S |
| Гентамицин | S |
| Клиндамицин | R |
| Левофлоксацин | S |
| Линезолид | S |
| Моксифлоксацин | S |
| Оксациллин | R |
| Рифампицин | S |
| Тетрациклин | S |
| Ко-тримоксазол | S |
| Фосфомицин | S |
| Фузидиевая кислота | S |
| Цефокситин | R |
| Эритромицин | R |
Коагулограмма
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование левого тазобедренного сустава
В полости левого тазобедренного сустава вокруг шейки эндопротеза определяется скопление жидкости со всех сторон толщиной 2 см, эхоструктура мягких тканей уплотнена и несколько «смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных включений.
Рентген левого тазобедренного сустава
Тотальный эндопротез левого ТБС без признаков нестабильности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пункция сустава с последующим цитологическим и бактериологическим анализом аспирата; исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови; общий анализ крови
- пункция сустава с последующим цитологическим и бактериологическим анализом аспирата
Рекомендован посев на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ методом аспирационной биопсии с помощью стерильного шприца и иглы. Предпочтение при взятии биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток с лейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 1700 в 1 мкл или нейтрофилов более 65% характерно для инфекции области протезированного коленного сустава.
(2)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика. - исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови
Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика. - общий анализ крови
Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентген левого тазобедренного сустава; ультразвуковое исследование левого тазобедренного сустава
- рентген левого тазобедренного сустава
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика. - ультразвуковое исследование левого тазобедренного сустава
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)
- Инфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)
Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Должна соответствовать следующим критериям:
* имеет связь с хирургическим вмешательством;
* не является закономерным развитием основного заболевания;
* в случае срока развития инфекции до одного года* инфицирование считается интраоперационным, более 1 года – гематогенным;
* вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи.
Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:
* свищевой ход, идущий в полость сустава;
* гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава;
* выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом;
* количество лейкоцитов >4200/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов >80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 1.1.1. Стандартное определение случая ИОХВ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III (острая гематогенная/отсроченная)
- III (острая гематогенная/отсроченная)
Типы перипротезной инфекции – III (острая гематогенная/отсроченная) - через год и более после операции.
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. – с.721.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо выполнить в кратчайшие сроки
- необходимо выполнить в кратчайшие сроки
Хирургический контроль очага инфекции является основным компонентом лечения ИОХВ и должен быть проведен в максимально ранние сроки с момента установления диагноза для профилактики развития осложнений и генерализации инфекции.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72 с.
(1)
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 3.2. Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санация с сохранением эндопротеза
- санация с сохранением эндопротеза
Пациентам с диагностированной ППИ, хорошо фиксированным эндопротезом, без свища, у которых после операции прошло не более 30 дней или 3 недель после появления симптомов инфекции рекомендовано выполнить хирургическую обработку с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов эндопротеза.
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018.- с.733.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замена мобильных компонентов эндопротеза
- замена мобильных компонентов эндопротеза
Пациентам с диагностированной ППИ, хорошо фиксированным эндопротезом, без свища, у которых после операции прошло не более 30 дней или 3 недель после появления симптомов инфекции рекомендовано выполнить хирургическую обработку с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов эндопротеза.
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018.- с.733.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицина и левофлоксацина
- ванкомицина и левофлоксацина
Антибактериальные препараты, рекомендованные для этиотропной терапии ППИ
Целесообразно применение комбинированной терапии двумя препаратами из разных групп в зависимости от состояния пациента и чувствительности штамма-возбудителя.
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. – с.727.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500 мг, 2
- 500 мг, 2
Левофлоксацин по 500 мг каждые 12-24 часа внутривенно.
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. – с.729.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14 суток
- 10-14 суток
Рекомендовано назначение больших доз препаратов на длительное время – 6 недель и более, включая парентеральное введение антибиотиков в течение 10-14 суток.
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018.- с.731.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение дозы ванкомицина
- снижение дозы ванкомицина
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ea938b2-4999-459b-bde0-a15e088c6c5b
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол внутрь
- метронидазол внутрь
Пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания следует назначать метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации.- Москва, 2017
(1)
Министерство здравоохранения Российской Федерации, Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, Общероссийская общественная некоммерческая организация «Ассоциация колопроктологов России» «Clostridium difficile-ассоциированная диарея», 2017 г. – 24 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)