Управление сестринской деятельностью - кейс 18 — задача № 18

Правильные ответы: определение С-реактивного белка; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; посев крови; определение ревматоидного фактора

• определение С-реактивного белка

  Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

• посев крови

  Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

• определение ревматоидного фактора

  Пациентам с ИЭ рекомендовано определение содержания РФ, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, уровня C3 фракции комплемента, уровня C4 фракции комплемента в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики иммунных осложнений
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Комментарий: Кроме РФ, относящегося к малым критериям ИЭ, ни один из маркеров не относится к диагностически специфичным для ИЭ, но активно применяются для стратификации риска в хирургических шкалах при ИЭ, например, клиренс креатинина для EuroSCORE II — Европейская система оценки операционного сердечного риска. Лабораторные данные позволяют судить об эффективности проводимой терапии (маркеры воспаления). Динамика уровня креатинина/скорости клубочковой фильтрации применяется для оценки функции почек в рамках нефропатии при основном заболевании, а также для контроля доз антибактериальных препаратов, особенно обладающих нефротоксичностью.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: трансторакальной эхокардиографии; магнитно-резонансной томографии головного мозга

• трансторакальной эхокардиографии

  Всем пациентам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять трансторакальное ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) как способ визуализации первого выбора
  
  ЕОК IB (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

• магнитно-резонансной томографии головного мозга

  Всем пациентам с неврологической симптоматикой рекомендовано выполнять МРТ головного мозга
  
  ЕОК нет (УУР B, УДД 2)
  
  *Комментарий:* МРТ головного мозга, в основном, показывает изменения у пациентов с ИЭ, имеющих мозговую симптоматику. Чувствительность МРТ выше, чем у КТ, для определения основного поражения, в частности в отношении инфаркта головного мозга, транзиторной ишемической атаки и энцефалопатии. МРТ может также выявлять дополнительные церебральные поражения, которые не проявляются клинически. МРТ головного мозга не влияет на диагноз ИЭ у больных с неврологической симптоматикой, так как один малый критерий Дюка у них уже есть, однако МРТ может повлиять на стратегию лечения, в частности, на срок хирургического вмешательства. У пациентов без неврологической симптоматики МРТ указывает на поражения головного мозга как минимум в половине случаев, в основном, это участки ишемии. МРТ головного мозга даёт возможность лучше понимать структуру поражений у пациентов с ИЭ и неврологической симптоматикой, тогда как влияние её на установление диагноза ИЭ более выражено при неопределённости и отсутствии неврологических симптомов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пятна Лукина, пятна Джейнуэя

• пятна Лукина, пятна Джейнуэя

  Малые критерии Дюка 2015 ИЭ включают следующие положения:
  
  * Предрасполагающие факторы: предшествующие заболевания сердца или использование внутривенных препаратов/наркотиков;
  
  * Лихорадка (температура тела >38°С);
  
  * Сосудистые феномены (включая скрытые формы – те, что выявляются только визуализацией): артериальные эмболии, септические отсевы в лёгкие с развитием пневмонии, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина и пятна Джейнуэя;
  
  * Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
  
  * Микробиологические данные: возбудитель, выявленный при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, который не удовлетворяет большим критериям, либо исследованиям образцов крови на антитела для подтверждения активной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Пятна Дженуйэя — безболезненные эритематозные пятна на ладонях и подошвах, возникают в результате кровоизлияний, инфильтрации и некротических изменений в капиллярах и артериолах.
  
  Пятна Лукина — петехиальные высыпания на конъюнктиве, слизистой полости рта, складках век.
  
  (2)

Правильный ответ: Инфекционный эндокардит, осложнённый развитием кардиоэмболического острого нарушения мозгового кровообращения

• Инфекционный эндокардит, осложнённый развитием кардиоэмболического острого нарушения мозгового кровообращения

  Диагноз "Инфекционный эндокардит" может быть поставлен на основании наличия 1 большого (наличие вегетаций на клапане) и 3 малых (1. лихорадка выше 38оС, 2. сосудистые феномены - кардиоэмболический инсульт, пятна Лукина и Джейнуэя, 3. иммунологический феномен - узелки Ослера) диагностических критериев Дюка.
  
  Приложение Г1. Модифицированные критерии Дюка 2015 ЕОК
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Приложение Г2. Диагноз инфекционного эндокардита в соответствии с модифицированными критериями Дюка 2015 ЕОК
  
  (2)

Правильный ответ: оксациллин

• оксациллин

  У пациентки выявлен стафилококковый инфекционный эндокардит нативного клапана, при котором препаратами выбора являются цефазолин или оксациллин
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  Приложение Г10
  
  (1)

Правильный ответ: даптомицин

• даптомицин

  Для стабильных пациентов с аллергией на пенициллин и ИЭ, вызванным S.aureus (MSSA), рекомендуется рассмотреть возможность попытки десенситизации
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Комментарий: #Ванкомицин{asterisk}{asterisk} гораздо менее эффективен в отношении стафилококков, чем #оксациллин{asterisk}{asterisk} или цефазолин{asterisk}{asterisk} (при наличии чувствительности) и не должен рутинно назначаться в таком случае. Десенситизация должна быть выполнена врачом-аллергологом или врачом-клиническим фармакологом.
  
  У пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) рекомендовано начать лечение с даптомицина{asterisk}{asterisk}
  
  ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Пациентам со стафилококковым ИЭ НК назначение аминогликозидов в составе комбинированной АБТ не рекомендовано из-за увеличения нефротоксичности
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 3)
  
  (2)
  
  Приложение Г
  
  (3)

Правильный ответ: 4-6

• 4-6

  При лечении даптомицином инфекционного эндокардита нативного клапана пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты рекомендованная продолжительность терапии должна составлять 4-6 недель.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  Приложение Г10
  
  (1)

Правильный ответ: динамическое наблюдение и реабилитация после ОНМК

• динамическое наблюдение и реабилитация после ОНМК

  Рекомендовано динамическое наблюдение за больными ИЭ
  
  ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарий. Доказательная база для рекомендаций по оптимальной периодичности и объему обследования в процессе динамического наблюдения больных ИЭ отсутствует. Поздние осложнения ИЭ (рецидив ИЭ, появление и/или прогрессирование СН), необходимость в повторной госпитализации, операции чаще возникают в течение 1 года после выписки больного из стационара (2). Цель динамического наблюдения — своевременное выявление и лечение рецидива ИЭ или реинфицирования, сердечной недостаточности, дисфункции протеза{asterisk}{asterisk}{asterisk} сердечного клапана, контроль приверженности лечению, напоминание о мерах профилактики, проведение необходимого лабораторного и инструментального обследования. В первый год динамического наблюдения пациентам следует выполнить трансторакальную эхокардиографию и анализы крови на маркеры воспаления.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Пациентам с ИЭ с невыраженными симптомами СН и тяжёлой клапанной недостаточностью рекомендовано консервативное ведение
  
  ЕОК нет (УУР B, УДД 1)
  
  Комментарий: У пациентов с хорошо переносимой СН (класс I или II по NYHA) с тяжёлой клапанной регургитацией и отсутствием других причин для хирургического вмешательства возможен выбор консервативной тактики ведения (АБТ под строгим клиническим и ЭхоКГ контролем). У некоторых пациентов может быть рассмотрено раннее оперативное вмешательство при низком риске хирургических осложнений.
  
  (2)
  
  Показания к хирургическому вмешательству при (А) тяжёлой аортальной недостаточности и (В) заболеваниях корня аорты (независимо от степени аортальной недостаточности)
  
  (3)

Правильный ответ: амоксициллином внутрь однократно за 30 минут до вмешательства

• амоксициллином внутрь однократно за 30 минут до вмешательства

  Антибактериальная профилактика перед стоматологическими вмешательствами при высоком риске развития ИЭ необходима только у следующих групп пациентов:
  
  * Протезированные сердечные клапаны***, включая транскатетерную имплантацию и гомографты
  
  * Использование искусственного материала для восстановления сердечных клапанов, такие как аннулопластика кольца и хорд
  
  * Перенесенный ИЭ в анамнезе
  
  * ВПС только в следующих случаях:
  
  Любой тип «синего» ВПС
  
  Любой тип ВПС, для коррекции которого применялся искусственный материал, помещенный хирургически или чрескожно, до 6 месяцев после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Таблица «Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ при стоматологических вмешательствах»
  
  (2)

Правильный ответ: заменить варфарин на эноксапарин

• заменить варфарин на эноксапарин

  У пациентов с ИЭ, которые получают варфарин{asterisk}{asterisk}, при ишемическом инсульте без кровоизлияния рекомендовано рассмотреть замену антикоагулянтов непрямых (антагонисты витамина К) на гепарин натрия{asterisk}{asterisk} или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия{asterisk}{asterisk}/далтепарин натрия) на 1-2 недели под тщательным контролем
  
  ЕОК IIa C (УУР С, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Пациентам с ИЭ тромболизис выполнять не рекомендовано
  
  ЕОК III C (УУР С, УДД 4)
  
  Комментарий: Тромболизис противопоказан и иногда ведёт к тяжёлым внутричерепным кровоизлияниям, но тромбэктомия может быть альтернативой у некоторых больных с ишемическим инсультом, связанным с ИЭ.
  
  (2)

Правильный ответ: пятна Рота

• пятна Рота

  Пятна Дженуйэя — безболезненные эритематозные пятна на ладонях и подошвах, возникают в результате кровоизлияний, инфильтрации и некротических изменений в капиллярах и артериолах.
  
  Пятна Лукина — петехиальные высыпания на конъюнктиве, слизистой полости рта, складках век.
  
  Пятна Рота — округлые кровоизлияния в сетчатку со светлым центром рядом с диском зрительного нерва.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)
  
  Узелки Ослера — болезненные эритематозные узелки на внутренней поверхности подушечек пальцев рук и ног.
  
  (2)

Правильный ответ: при высоком риске эмболии

• при высоком риске эмболии

  Пациентам с ИЭ в половине случаев рекомендовано хирургическое лечение из-за наличия тяжёлых осложнений
  
  ЕОК нет (УУРС, УДД5)
  
  *Комментарий:* Основания рассмотреть раннее хирургическое вмешательство в активную фазу (т. е. пока пациент получает антибиотики) состоят в возможности предотвращения прогрессирования СН, тяжёлой инфекции и системной эмболии. С другой стороны, хирургическое лечение во время активной фазы заболевания связано с высоким периоперационным риском. Хирургическое лечение оправдано для пациентов с признаками высокого риска, который делает сомнительной возможность излечения только АБТ, и у пациентов не имеющих коморбидных состояний и осложнений, отдаляющих выздоровление
  
  * Пациентам с ИЭ раннее хирургическое лечение рекомендовано проводить, если есть следующие показания:
  ** сердечная недостаточность;
  ** неконтролируемая инфекция;
  ** высокий риск эмболии.
  
  ЕОК нет (УУР A, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
  
  (1)