Нефрология - кейс 39 — задача № 39

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; клинический анализ крови; суточная протеинурия

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие/отсутствие признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии), оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить метаболические нарушения.
  
  * _Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
  
  * _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка, глюкозы, оценить осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы). Данное исследование является необходимым для оценки поражения почек.
  
  * _Национальное руководство «Нефрология» под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
  
  * _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_

• клинический анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек
  
  * _Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
  
  * _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е. М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_

• суточная протеинурия

  Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи.
  
  * _Национальное руководство «Нефрология» под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
  
  * _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е. М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_

Правильные ответы: биопсия почки; ультразвуковое исследование почек

• биопсия почки

  Показания к биопсии почек у данной пациентки – нетипичное для диабета течение нефропатии, нефротический синдром.
  
  У пациентки с небольшой длительностью сахарного диабета 2 типа (5 лет), удовлетворительным медикаментозным контролем гликемии (HbA1c - 6%), в отсутствии специфичных для диабета органных поражений (нет ретинопати, полинейропатии) быстро сформировался нефротический синдром, что нетипично для диабетического поражения почек и требует исключения другой природы нефропатии, в первую очередь, хронического гломерулонефрита. В этой связи необходимо проведение пункционной биопсии почек.
  
  * _Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
  
  * _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
  
  * _Национальное руководство «Нефрология» под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
  
  * _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е. М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_

Правильный ответ: проведение онкопоиска

• проведение онкопоиска

  Первоочередная задача обследования больного с впервые выявленной мембранозной нефропатией - исключить вторичные причины заболевания.
  
  Больным старшей возрастной группы должен быть проведен онкопоиск с целью исключения паранеопластического характера мембранозной нефропатии.
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н. Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии» 2014 г. Разделы «Принципы диагностики» «Дифференциальный диагноз». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_

Правильный ответ: антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

• антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

  Антитела к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R-антитела) являются специфическими диагностическими маркерами мембранозной нефропатии (МН), выявляются при идиопатических его формах (70-80% пациентов с МН), отсутствуют при вторичных формах МН и при других первичных и вторичных гломерулонефритах.
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н. Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии» 2014 г. Разделы «Принципы диагностики» «Дифференциальный диагноз». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_

Правильный ответ: риска прогрессирования нефропатии

• риска прогрессирования нефропатии

  _Низкий риск_ прогрессирования имеют больные мембранозной нефропатией с протеинурией <4 г в сутки, с нормальной функцией почек на момент диагноза и сохраняющие ее в течение 6 месяцев наблюдения
  
  _Средний риск_ прогрессирования имеют пациенты с протеинурией 4-8 г в сутки, с нормальной функцией почек и без ее ухудшения в течение 6 месяцев наблюдения
  
  _Высокий риск_ прогрессирования имеют больные с протеинурией >8 г в сутки, независимо от состояния функции почек, но особенно в сочетании с нарушенной функцией почек
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н. Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии» 2014 г. Разделы «Принципы диагностики» «Дифференциальный диагноз». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
  
  Пациентка имеет средний риск прогрессирования, что определяет необходимость проведения иммуносупрессивной терапии

Правильный ответ: антител к рецептору фосфолипазы А2

• антител к рецептору фосфолипазы А2

  Высокие титры антител к PLA2R ассоциированы с:
  
  - меньшей вероятностью достижения спонтанной ремиссии
  
  - повышенным риском ухудшения функции почек
  
  - более высокой частотой рецидива
  
  В этой связи обнаружение у пациентов с мембранозной нефропатией высоких титров антител к PLA2R является аргументом в пользу проведения активной иммуносупрессивной терапии
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология»/ под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н. Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии» 2014 г. Разделы «Принципы диагностики» «Дифференциальная диагноз». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России http://nonr.ru/_

Правильный ответ: сахарный диабет, ожирение I степени

• сахарный диабет, ожирение I степени

  Дополнительными факторами, неблагоприятно влияющими на течение любого варианта хронического гломерулонефрита, являются сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, которые способствуют поддержанию внутриклубочковой гипертензии, протеинурии, ускоряют развитие фиброза клубочков и тубулоинтерстиция.
  
  * _Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», раздел III «Скрининг и мониторинг хронической болезни почек» Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России 2012 г._
  
  * _«Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии», раздел «Прогноз», Научное общество нефрологов России, 2014 г._

Правильный ответ: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и cтатинов

• ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и cтатинов

  У пациентки с нефротической формой гломерулонефрита в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертонией с целью воздействия на общие механизмы прогрессирования поражения почек (уменьшение системной и внутриклубочковой гипертензии, нефротоксического действия протеинурии) показан прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (или блокаторов рецепторов ангиотензина II). Для уменьшения нефротоксического действия нефротической гиперлипидемии и профилактики ее сердечно-сосудистых осложнений показано назначение статинов.
  
  Пациентка уже принимала данные препараты до развития мембранозной нефропатии, целесообразно продолжить данную терапию, при необходимости - с коррекцией дозы.
  
  1. _Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», раздел IV «Профилактика и основные подходы к лечению хронической болезни почек» Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2012_
  
  2. _«Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии», раздел «Лечение», Научное общество нефрологов России, 2014 г._

Правильный ответ: соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

• соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

  _Диета у пациентов с нефротическим синдромом и умеренной почечной дисфункцией_ направлена на борьбу с задержкой в организме воды и натрия, уменьшение протеинурии и поддержание почечной функции
  
  Показано:
  
  * ограничение повареной соли до 6-7 г в сут (2/3 чайной ложки) с максимальным ограничением продуктов, содержащих соль; при выраженных отеках – бессолевая диета
  
  * объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл
  
  * умеренное ограничение потребления белка (0,8г/кг/сут)
  
  * ограничение животных жиров (по причине развития нефротической гиперхолестеринемии)
  
  {nbsp}
  
  * _Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», раздел IV «Профилактика и основные подходы к лечению хронической болезни почек» Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2012_
  
  * _«Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии», раздел «Лечение», Научное общество нефрологов России, 2014 г._

Правильный ответ: тромбозов

• тромбозов

  У больных мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом чаще, чем при других морфологических вариантах гломерулонефрита, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (до 29%), тромбозы глубоких вен конечностей (до 17 %), легочные тромбоэмболии (до 17%).
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология»/ под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _«Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии», раздел «Клиническая картина», Научное общество нефрологов России, 2014 г._

Правильный ответ: спонтанных ремиссий

• спонтанных ремиссий

  Примерно у 20 % пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией развиваются спонтанные ремиссии нефротического синдрома.
  
  Частота достижения спонтанных ремиссий тем ниже, чем более высокая протеинурия выявляется на момент постановки диагноза и чем выше титр антител к PLA2R определяется в сыворотке крови.
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология»/ под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _«Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии», раздел «Клиническая картина», Научное общество нефрологов России, 2014 г._

Правильный ответ: низким риском прогрессирования

• низким риском прогрессирования

  Больным мембранозной нефропатией без нефротического синдрома с нормальной функцией почек (низкий риск прогрессирования) не целесообразно проведение иммуносупрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален, и они не подвержены опасным проявлениям НС
  
  * _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н. Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 144_
  
  * _«Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии», раздел «Клиническая картина», Научное общество нефрологов России, 2014 г._