Лечебное дело - кейс 42 — задача № 42
На ФАП обратился мужчина, 58 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На ФАП обратился мужчина, 58 лет.
Жалобы
На примесь крови в каловых массах, ощущение инородного тела в прямой кишке, вздутие живота, слабость, быструю утомляемость при обычной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Неприятные ощущения в прямой кишке появились около 2-х месяцев назад, неделю назад заметил кровь в кале. За последние 2 месяца похудел на 3 кг.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. +
Профессия: ветеринар. +
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, Наследственность: у матери – ИБС, у отца- сахарный диабет. +
Вредные привычки: курит больше 30 лет, до 20 сигарет в день. +
Аллергоанамнез: не отягощен. +
Употребляет в пищу много мяса, особенно говядины, копченостей.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура 36,2оС. Рост 185 см, масса тела 82 кг. ИМТ 23,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 в 1 мин, АД 125/85 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружено небольшое сужение ампулы прямой кишки, пальпируется плотное образование на 5 см выше сфинктера, на пальце остались следы крови.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л | 4,1 | м.4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 112 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 34 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,8 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 80 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 26 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 32,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 12 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л | 310 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л | 7,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 33 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 25 |
| м. 2-10 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический
| Показатель | Результат | Норма | Ед. изм. |
| Белок общий | 63 | 63-87 | г/л |
| Креатинин | 95 | 44 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,9 | 2,5 - 8,3 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 223 | 120 - 430 | мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 4,7 | 3,3 - 5, 8 | ммоль/л |
| ЛПНП | 3,4 | <3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,3 | >1,2 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,3 | 3,5 - 6,2 | ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 5,3 | <6,5 | % |
| Билирубин общий | 18 | 8,49 - 20,58 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4,4 | 2,2 - 5,1 | мкмоль/л |
| Триглицериды | 2,3 | менее 1,7 | ммоль/л |
| Калий | 4,8 | 3,35 - 5,35 | ммоль/л |
| Натрий | 143 | 130 - 155 | ммоль/л |
Определение уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА)
Уровень РЭА 4,7 нг/мл (N- до 3 нг/мл)
Определение уровня натрийуретического пептида
105 пг/мл (N- менее 125 пг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Ректороманоскопия
На 5 см выше анокутанной лини определяется утолщение слизистой , перекрывающей просвет кишки на 30 %, размером 6 на 7 см, на поверхности образования отмечается кровоточащая эрозия.
Колоноскопия с биопсией
На 5 см выше анокутанной лини определяется опухолевидное образование с экзофитным ростом, размером 6 на 7 см, на поверхности образования отмечается кровоточащая эрозия
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
При проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства объемных образовании не выявлено
Рентгенография грудной клетки
Лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни лёгких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак прямой кишки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий клинический анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА)
- общий клинический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения выполнять общий (клинический) анализ крови для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1) - анализ крови биохимический общетерапевтический
Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения выполнять анализ крови биохимический общетерапевтический для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1) - определение уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА)
Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ректороманоскопию; колоноскопию с биопсией; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; рентгенографию грудной клетки
- ректороманоскопию
Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от анокутанной линии только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1) - колоноскопию с биопсией
Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости всем пациентам выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, при невозможности выполнения – УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1) - рентгенографию грудной клетки
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак прямой кишки
- Рак прямой кишки
Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза заболевания (на примесь крови в каловых массах, ощущение инородного тела в прямой кишке, вздутие живота, слабость, быструю утомляемость при обычной физической нагрузке, наличие сужения ампулы прямой кишки, плотного образования на 5 см от сфинктера, и следов крови на пальце)
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование кала на скрытую кровь
- исследование кала на скрытую кровь
г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки:
- в возрасте от 40 до 64 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года;
- в возрасте от 65 до 75 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год;
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019г. N124н"Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" С изменениями и дополнениями от: 2 сентября 2019 г., 2 декабря 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку нутритивного статуса
- оценку нутритивного статуса
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипа
- полипа
У 3–5 % пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная физическая активность
- достаточная физическая активность
Рекомендуется рассматривать проведение пререабилитации всем пациентам с целью снижения риска осложнений лечения, что включает в себя физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуретиками
- диуретиками
При лечении асцита у пациентов с нерезектабельными метастазами рака прямой кишки рекомендуется рассмотреть возможность применения диуретиков и лапароцентеза.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фуросемид
- фуросемид
Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др.).
РЛС, раздел Диуретики
https://www.rlsnet.ru/fg_index_id_236.htm
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диклофенак
- диклофенак
Рекомендуется на 1-ой ступени фармакотерапии боли использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики
Клинические рекомендации +
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи
Клинические рекомендации Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейный аденоматоз толстой кишки
- семейный аденоматоз толстой кишки
У 3–5 % пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: красного мяса
- красного мяса
В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.
Клинические рекомендации Общероссийского национального союза "Ассоциация онкологов России", Рак прямой кишки, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)