Пульмонология - кейс 248 — задача № 248
Пациентка 22 лет, студентка, доставлена в стационар бригадой «скорой» помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 22 лет, студентка, доставлена в стационар бригадой «скорой» помощи.
Жалобы
Удушье, непродуктивный кашель, чувство саднения по ходу трахеи, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
Анамнез заболевания
Приступы удушья возникают около 2 лет при воздействии резких запахов, во время занятий физкультурой 2 – 3 раза в неделю. Состоит на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. При приступах использовала ингаляции сальбутамола с эффектом, других рекомендованных препаратов не принимала. В течение месяца после перенесенной ОРВИ приступы удушья стали возникать до 5 раз в неделю, ночные приступы 1-2 раза в неделю. Отмечает постоянно затрудненное носовое дыхание, малопродуктивный кашель по утрам. Резкое ухудшение самочувствия связывает со стрессом (не сдала экзамен), что сопровождалось головной болью, которую пыталась купировать приемом таблетки цитрамона, после приема препарата развился приступ удушья, «Беродуалом» не купирован. Бригадой «скорой» помощи доставлена в стационар. На догоспитальном этапе был введен раствор эуфиллина 2,4% 10 мл в/в струйно на физиологическом растворе.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные в раннем возрасте, аппендэктомия в возрасте 10 лет.
* Дважды перенесла операцию по удалению полипов носа (в 14 и 16 лет).
* Курит в течение 5 лет до 8 сигарет в день, алкоголь не употребляет.
* Аллергия на прием аспирина в возрасте 12 лет– крапивница
* Наследственность: у матери бронхиальная астма
* Менструальный цикл регулярный, с 11 лет, не замужем, беременностей не было.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести.Телосложение астеническое. Занимает вынужденное положение (ортопноэ). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, без высыпаний. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются.Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, множество сухих свистящих хрипов по всем легочным полям на фоне удлиненного выдоха. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 112 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | 01.06.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 6,3 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,25 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 8 |
Исследование индуцированной мокроты
| Показатель | Результат | Показатель нормы |
| Количество | 10 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | белый | бесцветный |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Концентрация | вязкая | жидкая |
| Эпителий | 8 кл. | 25 кл. |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 2-3 в п/зр | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | нет | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | не обнаружены | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружены | нет |
| Атипичные клетки | нет | нет |
С-реактивный белок
Отрицательный
Бактериологическое исследование мокроты
Посев роста не дал
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола % |
| ФЖЕЛ | 80 | 93 |
| OФB1 | 72 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | 96 |
| МОС 25 | 68 | 80 |
| МОС 50 | 64 | 82 |
| МОС 75 | 62 | 83 |
Пикфлоуметрия
ПСВ 50% от расчетной нормы
Пульсоксиметрия
SpO₂ 93%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неаллергическая бронхиальная астма в стадии тяжелого обострения. Полипозная риносинусопатия.Непереносимость НПВС («аспириновая триада»)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов; развернутый общий анализ крови
- исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Методы оценки воспаления дыхательных путей включают наличие эозинофилов в мокроте.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Клиническими признаками, увеличивающими вероятность наличия БА, является эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; пикфлоуметрия; спирометрия с бронходилатационным тестом
- пульсоксиметрия
Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано для оценки выраженности дыхательных расстройств (гипоксемии). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА,определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - пикфлоуметрия
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе определяющим степень тяжести обострения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - спирометрия с бронходилатационным тестом
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА.Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неаллергическая бронхиальная астма в стадии тяжелого обострения. Полипозная риносинусопатия.Непереносимость НПВС («аспириновая триада»)
- Неаллергическая бронхиальная астма в стадии тяжелого обострения. Полипозная риносинусопатия.Непереносимость НПВС («аспириновая триада»)
В пользу диагноза свидетельствует анамнез (непереносимость аспирина, полипозная риносинусопатия, наличие приступов удушья), отсутствие маркеров аллергического эозинофильного воспаления.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая среднетяжелая
- персистирующая среднетяжелая
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ). Поскольку базисной терапии пациентка не получала, оценка степени тяжести проводится как и при впервые выявленной БА. Отмечаются ночные приступы чаще 1 раза в неделю – один из критериев, характеризующих среднетяжелую форму.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием цитрамона, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота
- прием цитрамона, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота
У пациентки имеется непереносимость ацетилсалициловой кислоты, ей противопоказан прием препаратов, в состав которых она входит, также как и препаратов группы НПВС. Ацетилсалициловая кислота и НПВС являются ингибиторами циклооксигеназы-1 — фермента, участвующего в обмене арахидоновой кислоты, при этом при аспириновой БА особенно значим уровень Цис-ЛТ,обладающих выраженными провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПСВ 50% от лучших значений; ЧД 25в мин; пульс 110 в мин
- ПСВ 50% от лучших значений; ЧД 25в мин; пульс 110 в мин
ЧД более 25 в мин и ЧСС более 110 в мин указывают на развитие тяжелой бронхиальной обструкции. На развитие тяжелого обострения астмы указывает снижение ПСВ до 50% и менее от лучших значений больного, а при значениях ПСВ <33% говорят о развитии жизнеугрожающей астмы (астматический статус). У пациентки ПСВ 50% расчетной нормы, ЧД 26 в мин, пульс 112 в мин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипоз носа, непереносимость аспирина
- полипоз носа, непереносимость аспирина
Сочетание приступов астмы с полипозом носа и непереносимостью аспирина представляет особую форму астмы – аспирин- чувствительную (аспириновую)
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты
- генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты
У пациентки имеется аспириновая астма, при которой генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты приводит к избыточной продукции цистеиниловых лейкотриенов, обладающих выраженными провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неаллергическая БА
- неаллергическая БА
Аспирин-чувствительная БА, основу патогенеза которой составляет неаллергическая неиммунная непереносимость ацетилсалициловой кислоты и НПВС – особый клинический фенотип: сочетание приступов БА, полипоза носа и непереносимости аспирина.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Курение относится к факторам риска развития обострений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оксигенотерапии небольшими дозами кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли)
- оксигенотерапии небольшими дозами кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли)
Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SаО2в пределах 93-95%. Для коррекции гипоксемии у больных с обострением БА требуется назначение небольших доз кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-50; 5-7
- 40-50; 5-7
Системные ГКС следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких. Адекватными дозами системных ГК являются: преднизолон (или эквивалент) 40–50 мг/сут 1 раз в сутки. Достаточная длительность терапии системными ГК составляет 5–7 дней.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)