Нейрохирургия - кейс 165 — задача № 165

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 25 лет, находится в ОРиИТ.

Жалобы

На головную боль, преимущественно в затылочной области.

Анамнез заболевания

Со слов родственников и по данным медицинской документации, 24.08.2018 получил закрытую черепно-мозговую травму (упал с высоты собственного роста на спину, ударился затылком об асфальт). В последующем отмечалась давящая нарастающая головная боль, однократный эпизод рвоты. Госпитализирован бригадой Скорой медицинской помощи в клинику для обследования и лечения.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* учащийся (студент)

* аллергических реакций не было

* семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Астенического телосложения, умеренного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания Лимфатическая система без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС - 72 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Мочеиспускание, стул в норме.

Состояние удовлетворительное. При обращении вступает в контакт, отвечает на вопросы, рассказывает о себе. Доступен осмотру, выполняет, осмысляет инструкции. Сознание соответствует умеренному оглушению. ШКГ 14 баллов. Правильно ориентирован в личной и окружающей ситуации, нарушена во времени и месте. Память снижена на предшествующие события (не помнит обстоятельств травмы). Внимание снижено. Речь не нарушена. Критика сохранена. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. При ориентировочном исследовании сужения или выпадения полей зрения не отмечается. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Спонтанного нистагма нет. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично в покое и при мимике. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объём движений в конечностях не снижен, мышечная сила во всех конечностях достаточная. Мышечный тонус сохранён. Сухожильные рефлексы живые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Чувствительность на конечностях не нарушена. Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенцией, в позе Ромберга стоит напряженно. Легкий вестибулоатаксический синдром. Экстрапирамидных расстройств (повышения тонуса мышц по пластическому типу, гиперкинезов, нарушений мимики и др.) нет. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Синдром Брагарда отрицательный с обеих сторон.

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография головного мозга

{nbsp}

Описание: На серии КТ головного мозга - определяется небольшая подапоневротическая гематома в правой теменной области. Костно-травматических изменений не выявлено. Околоносовые пазухи пневмотизированы.

Участков измененной плотности в суб- и супратенториальных структур не выявлено. Желудочковая система не расширена, не смещена. Субарахноидальные пространства не расширены. Охватывающая цистерна не расширена.

Магнитно-резонансная томография головного мозга

{nbsp}

Описание: На сериях МРТ головного мозга в аксиальной и сагиттальной проекциях в режимах Т1, Т2, FLAIR, SWAN, диффузии в режиме SWAN в правой заднетеменно-затылочной области определяются три петехиальных геморрагии в глубинных отделах белого вещества.

Участков измененной интенсивности МР-сигнала от других структур мозга не выявлено. +
Желудочковая система не расширена, не смещена. +
Конвекситальные субарахноидальные пространства не расширены. +
Гипофиз и краниовертебральный переход без особенностей.

*Заключение:* Единичные петехиальные геморрагии могут соответствовать легкой степени диффузному повреждению - сотрясению головного мозга.

Электроэнцефалограмма

Рентгенография черепа

Результаты обследования

Нейропсихологическое обследование

Пациент продуктивному речевому контакту доступен, ориентирован в месте и времени. Эмоциональная сфера - страхи, тревожность. К своему состоянию критичен. Психическая активность - истощаемость. По руке правша.

1. Внимание: объём внимания не полный, внимание не устойчивое, концентрация внимания снижена.

2. Праксис: Оральный праксис - по инструкции. Динамический праксис: отмечаются некоторые трудности запоминания двигательной программы, однако левая рука не доступна к исследованию в связи с основным заболеванием. Праксис позы кисти: правой- поиски позы, ошибки. Реципрокная координация - не доступна к исследованию.

3. Гнозис: Зрительный гнозис- предметный гнозис доступно. Буквенный гнозис доступно. Цифровой гнозис N. Цветовой гнозис N. Конструктивно-пространственная деятельность и зрительно пространственный гнозис: создание альтернативного пути - N, зрительно конструктивные навыки изображение куба - N. изображение часов 9 баллов из 10. Соматосенсорный гнозис: проба на дискриминацию доступно. Перенос позы с одной руки на другую: не доступно к исследованию. Восприятие сукцессивной ритмической структуры - оценка воспроизведения ритмов- с ошибками.

4. Память: Слухоречевая память: в отсроченном воспроизведении представила 4 слова из пяти. Зрительная память: в отсроченном воспроизведении представила 3 картинки из пяти.

5. Речевые функции. Обращенную речь понимает в полном объеме. Повторение не нарушено. Собственная речь фразовая, синтаксическая структура фразы не отличается разнообразием. Беглость речи за одну минуту - норма. Спонтанная развернутая речь - доступно. Понимание логико-грамматических конструкций нарушено. Письмо доступно. Чтение доступно. Счет. Счетная деятельность доступна.

6. Мышление. Рассказ по серии сюжетных изображений составляет уплощенно. Пробу "4-й лишний" выполняет с ошибками. Абстрактное мышление снижено. Темп мышления снижен. Решение арифметических задач - доступно. Управляющие функции, усвоение алгоритмов деятельности: экспертная мотивация снижена, однако инструкции старается усваивать с первого раза, и старается удерживать их в ходе выполнения заданий, задания не выполняет в полном объёме. Контроль за выполнением собственных действий - сохранен. MoCA 24

Таким образом по данным проведенного обследования выявляется не грубая симптоматика неполноценности функционирования постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария, зоны ТРО левого полушария. Умеренное когнитивное снижение. Депрессия.

Отоневрологическое исследование

Жалобы: на момент осмотра со стороны ЛОР-органов активно не предъявляет.
Дополнение к анамнезу: ОРВИ и простудные заболевания в течение месяца - отрицает.
Нос, носоглотка: носовые ходы свободны, слизистая бледно-розовая, патологического отделяемого нет;
Объективная ольфактометрия - справа 5(12), слева 6(12). двусторонняя гипосмия Нарушения чувствительности на лице: нет.
Лицевой нерв: интактен с двух сторон.
Полость рта, гортань и их иннервация: мягкое небо напрягается симметрично хорошо, глоточные рефлексы живые, задняя стенка ротоглотки чистая. Язык по средней линии.
Вкус: сохранен.
Отоскопия: наружные слуховые проходы широкие, чистые, б.п. серые, с четкими контурами.
Слух: шепотная речь 6м. справа, 6м. слева.
Опыт Вебера: не латерализует.
Камертоны: слух не нарушен.
Предверно-мозжечковая система: без нарушений.
Спонтанный нистагм: нет. Оптокинетический нистагм: сохранен.
Калорическая проба 100 мл. 19° С
NyHD – клонический мелкоразмашистый 1ст., головокружение, руки отклоняются гармонично.
NyHS – то же.

Сотрясение головного мозга