Неонатология - кейс 192 — задача № 192

Правильный ответ: клинический анализ крови (определение гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов)

• клинический анализ крови (определение гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов)

  Критерии установления диагноза анемии вследствие кровопотери у плода
  Диагноз постгеморрагической анемии может быть подтвержден, если выявлены лабораторные диагностические признаки анемии.
  Основные критерии диагностики анемии:
  Снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста.
  
  Таблица 1. Уровни венозного гемоглобина, гематокрита и эритроцитов у новорожденных
  
  [cols=",,,,,,"]
  |===
  |Возраст
  
  2+h|Гемоглобин (Hb),г/дл
  
  2+h|Гематокрит (Ht) %
  
  2+h|Эритроциты(RBC) 1012/л
  
  | h|Среднее
  
  h|−2 SD
  
  h|Среднее
  
  h|−2 SD
  
  h|Среднее
  
  h|−2 SD
  
  |Пуповина
  |16.5
  |13.5
  |51
  |42
  |4.7
  |3.9
  
  |1–3 день
  |18.5
  |14.5
  |56
  |45
  |5.3
  |4.0
  |1 неделя
  |17.5 |13.5 |54 |42 |5.1 |3.9
  
  |2 недели
  |16.5
  |12.5
  |51
  |39
  |4.9
  |3.6
  
  |1 месяц
  |14.0
  |10.0
  |43
  |31
  |4.2
  |3.0
  
  |2 месяца
  |11.5
  |9.0
  |35
  |28
  |3.8
  |2.7
  
  |3-6 месяцев
  |11.5
  |9.5
  |35
  |29
  |3.8
  |3.1
  |===
  
  Новорожденному ребенку с подозрением на врожденную анемию рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита для определения дальнейшей тактики лечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование внутренних органов; эхокардиография; нейросонография

• ультразвуковое исследование внутренних органов

  Для исключения кровоизлияний во внутренние органы новорожденному с признаками анемии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

• эхокардиография

  Для определения дальнейшей тактики лечения новорожденному ребенку с врожденной анемией в сочетании с гиповолемическим шоком рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

• нейросонография

  Для исключения кровоизлияний во внутренние органы новорожденному с признаками анемии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода. Р61.3

• Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода. Р61.3

  Потеря крови у плода может происходить в пренатальном и интранатальном периоде. Трансплацентарная кровопотеря может быть как острой, так и хронической.
  
  Основные причины кровопотери.
  
  Пренатальные кровопотери:
  
  - Трансплацентарная (фето-материнская трансфузия);
  - Интраплацентарная;
  - Ретроплацентарная;
  - Фето-фетальная (монозиготные, монохориальные близнецы).
  
  Интранатальные:
  
  - Патология и повреждение пуповины (разрыв нормальной пуповины, разрыв варикоза или аневризмы пуповины, гематома пуповины, разрыв аномальных сосудов, не защищенных Вартоновым студнем, предлежание сосудов);
  - Патология плаценты (отслойка плаценты, предлежание плаценты, многодольчатая плацента с хрупкими сосудами к основной плаценте, повреждение плаценты при кесаревом сечении, травма сосудов при амниоцентезе, хорионангиома плаценты);
  - Геморрагический синдром у матери, обусловленный тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания.
  
  Критерии установления диагноза анемии вследствие кровопотери у плода
  
  Диагноз постгеморрагической анемии может быть подтвержден, если выявлены лабораторные диагностические признаки анемии.
  
  Основными критериями диагностики анемии:
  
  - Снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: отслойка плаценты с фето-плацентарной трансфузией

• отслойка плаценты с фето-плацентарной трансфузией

  Потеря крови у плода может происходить в пренатальном и интранатальном периоде. Трансплацентарная кровопотеря может быть как острой, так и хронической.
  
  Основные причины кровопотери.
  
  Пренатальные кровопотери:
  
  - Трансплацентарная (фето-материнская трансфузия);
  - Интраплацентарная;
  - Ретроплацентарная;
  - Фето-фетальная (монозиготные, монохориальные близнецы).
  
  Интранатальные:
  
  - Патология и повреждение пуповины (разрыв нормальной пуповины, разрыв варикоза или аневризмы пуповины, гематома пуповины, разрыв аномальных сосудов, не защищенных Вартоновым студнем, предлежание сосудов);
  - Патология плаценты (отслойка плаценты, предлежание плаценты, многодольчатая плацента с хрупкими сосудами к основной плаценте, повреждение плаценты при кесаревом сечении, травма сосудов при амниоцентезе, хорионангиома плаценты);
  - Геморрагический синдром у матери, обусловленный тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение волюм-эспандерной терапии с последующим проведением трансфузии эритроцитсодержащего компонента крови

• назначение волюм-эспандерной терапии с последующим проведением трансфузии эритроцитсодержащего компонента крови

  При тяжелой анемии вследствие кровопотери у новорожденного для экстренной коррекции гиповолемии до трансфузии ЭСК рекомендуется введение 20 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида{asterisk}{asterisk} (код АТХ В05ХА)
  
  Новорожденному с уровнем гемоглобина менее 120 г/л в первые 24 часа жизни для коррекции анемии рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: гемоглобина, гематокрита в клиническом анализе крови

• гемоглобина, гематокрита в клиническом анализе крови

  После проведения гемотрансфузии у новорожденного рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии для оценки эффективности и выявления осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

• потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

  Клинические симптомы анемии неспецифичны: при осмотре обращают на себя внимание вялость, плохое сосание, «мраморность», бледность кожных покровов и слизистых в сочетании с различными нарушениями других органов и систем в зависимости от причины анемии; тахи-/брадипноэ, апноэ, потребность в оксигенотерапии, снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); сонливость или изменения неврологического состояния; тахикардия > 180 уд/мин, при аускультации сердца может отмечаться приглушение тонов и систолический шум.
  
  При быстрой и массивной кровопотере в интранатальном периоде у ребенка или сразу после рождения может развиться клиника гиповолемического шока. Гиповолемический шок характеризуется резким снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии. Шок проявляется выраженными расстройствами кровообращения, при которых отмечается спазм периферических сосудов, малый сердечный выброс; снижается пульсовое артериальное и венозное давление, отмечается тахикардия, тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, западение нижней трети грудины, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздувание крыльев носа), симптомы острого респираторного дистресс синдрома, угнетение центральной нервной системы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: провести пробу на индивидуальную совместимость

• провести пробу на индивидуальную совместимость

  Индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов включает в себя пробу на совместимость эритроцитсодержащих компонентов донора с образцом крови реципиента, проведенную с использованием непрямого антиглобулинового теста.
  Единица эритроцитсодержащего компонента крови маркируется "совмещено для реципиента" с указанием даты индивидуального подбора, фамилии и инициалов реципиента, наименования отделения медицинской организации.
  Перед переливанием эритроцитсодержащих компонентов донорской крови реципиентам без аллоиммунных антител, а также перед трансфузией по индивидуальному подбору, врач, проводящий трансфузию, выполняет контрольную проверку АВ0 и резус-принадлежности реципиента и донора, а также пробу на индивидуальную совместимость образца крови реципиента с эритроцитами донора методом исследования на плоскости.
  Биологическая проба проводится независимо от объема и наименования донорской крови и ее компонентов, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется, в том числе, при экстренной трансфузии. Для проведения биологической пробы донорскую кровь и (или) ее компоненты переливают со скоростью 2 мл в минуту первые 15 минут трансфузии, наблюдая за состоянием реципиента.
  
  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г № 1134н «Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов»
  
  Порядок медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, пункты 17-19,23, стр. 3-5
  
  https://docs.cntd.ru/document/566289541

Правильный ответ: калия

• калия

  При ухудшении состояния во время и после гемотрансфузии новорожденному рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и уровней калия и кальция в крови для выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рассчитанный по формуле

• рассчитанный по формуле

  Для коррекции тяжелой анемии у новорожденного с показателем Hb менее 80 г/л в сочетании с гиповолемическим шоком (потерей ОЦК 20% и более) объем гемотрансфузии может превышать 20 мл/кг и расчет трансфузируемого ЭСК рекомендуется проводить по формуле:
  
  Объем крови (мл)= (целевой Ht –Ht больного/Ht эр.компонента)× объем крови новорожденного
  
  Объем крови новорожденного: 80 мл/кг – доношенные, 100 мл/кг- недоношенные, Ht целевой > 0,35.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диуреза

• диуреза

  Во время гемотрансфузии и как минимум в течение 2 часов после новорожденному рекомендуется проведение мониторинга ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза, цвета мочи, температура тела для возможности выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 часов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода, 2021 г.
  
  (1)