Ревматология - кейс 31 — задача № 31
Больная 68 лет обратилась в поликлинику к ревматологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 68 лет обратилась в поликлинику к ревматологу
Жалобы
на нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении, общую слабость, отеки кистей, периодическую потерю чувствительности и выраженную бледность кончиков пальцев рук на холоде, появление рубчиков на кончиках пальцев кистей.
Анамнез заболевания
Отеки кистей, периодическая потеря чувствительности и выраженная бледность кончиков пальцев рук, посинение на холоде беспокоят около 10 лет, к врачам не обращалась. Три года появляются рубчики на кончиках пальцев. Месяц назад отметила нарушение глотания, появление чувства кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность: отец умер в возрасте 55 лет.
* Вредные привычки: курит1/2 пачки сигарет в день, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,6°С.
При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание отечные мягкие ткани кистей, кожа пальцев кистей не собирается в складку. На подушечках III-IV пальцев кистей зажившие рубчики. В области рта отмечается складчатость кожи по типу "кисета" и небольшие телеангиэктазии на щеках и спинке носа.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД - 16 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 80 в, минуту. АД - 115/75 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Результаты определения
Определение антинуклеарного фактора
| Исследование|Результат|Единицы|Референсные значения | Антинуклеарный |
| 1:640|Титр|<1:160 |
Определение С-реактивного белка
1,0 (норма до 5,0)
Результаты
Компьютерная томография грудной клетки
ЛЕГКИЕ: легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено.
СРЕДОСТЕНИЕ: средостение не расширено, в полости перикарда выпота нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не увеличены.
МЯГКИЕ ТКАНИ грудной стенки не изменены.
КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: без патологических изменений.
Функциональные легочные тесты
Исследование функции внешнего дыхания
| === | Показатели |
| Значения | ЖЕЛ - жизненная емкость легких |
| > 80% | ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких |
| > 80% | МВЛ - объем максимальной вентиляции легких |
| > 80% | ООЛ - остаточный объем легких |
| ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек (л) | |
| > 75% | ОФВ1/ФЖЕЛ - объем форсированного выдоха в %% к ФЖЕЛ |
| > 75% | МОС25-75% - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ |
| > 75% | ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха |
| > 80% | МОС25% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 25% ФЖЕЛ |
| > 80% | МОС50% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 50% ФЖЕЛ |
| > 80% | МОС75% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 75% ФЖЕЛ |
| > 80% | === |
Рентгенография пищевода с барием
Рентгенография пищевода с барием – при наполнении барием пищевод расширен, частично заполнен воздухом, прохождение бариевой смеси замедлено, стенки пищевода после опорожнения не спадаются.
Эхокардиография
Аорта – 29 мм, уплотнена не расширена (норма до 37 мм).
Левое предсердие - 32мм (норма 20-40 мм).
Полость левого желудочка КДР ЛЖ- 46 мм (норма до 55 мм),
КСР ЛЖ- 32 мм (норма до 38 мм).
Сократительная функция левого желудочка нормальная,
ФВ – 60 %(норма более 55%).
Нарушение локальной сократимости нет.
Диастолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена.
Межжелудочковая перегородка ТМЖП 12 мм (норма до 11 мм).
Задняя стенка левого желудочка: ТЗСЛЖ 11мм (норма до 11 мм).
Аортальный клапан: створки не уплотнены.
Амплитуда раскрытия норма (более 15 мм).
Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза есть.
Правое предсердие: не расширено 14,9 см2 (норма 18см2).
Правый желудочек: не расширен 29 мм (норма апикально до 40 мм).
Толщина передней стенки правого желудочка норма (до 5 мм).
Легочная артерия 25 мм (норма не более 25 мм).
Систолическое давление в легочной артерии: 40 мм рт.ст. (норма до 30 мм рт.ст.)
Признаки недостаточности клапана: митрального - 0-1ст, трикуспидального -0-1ст.
Реакция нижней полой вены на фазы дыхания более 50% (норма более 50%).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Системная склеродермия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антинуклеарного фактора
- антинуклеарного фактора
При наличии феномена Рейно и отечности кистей необходимо определить антинуклеарный фактор.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 145)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; функциональные легочные тесты; рентгенография пищевода с барием; компьютерная томография грудной клетки
- эхокардиография
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146) - функциональные легочные тесты
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146) - рентгенография пищевода с барием
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146) - компьютерная томография грудной клетки
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отек кистей
- отек кистей
Наличие триады (феномен Рейно, отек кистей, позитивный тест на антинуклеарный фактор) является обоснованием для консультации ревматолога.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 145)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Системная склеродермия
- Системная склеродермия
У пациентки 11 баллов по шкале ACR/EULAR, что говорит о достоверности данного диагноза.
* утолщение кожи пальцев рук – 2 балла
* телеангиоэктазии – 2 балла
* феномен Рейно – 2 балла
* легочная артериальная гипертензия – 2 балла
* аутоантитела (Scl70, АЦА, РНКполимеразаIII) – 3 балла
Набирающие 9 и более баллов классифицируются как имеющие достоверную ССД.
(Системная склеродермия хронического течения, лимитированная форма, активность низкая: феномен Рейно, склередема (отек кистей), телеангиэктазии, гипотония пищевода, легочная артериальная гипертензия)
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 147)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническому течению, лимитированной форме, низкой активности
- хроническому течению, лимитированной форме, низкой активности
Лимитированная форма (поражение кожи + мало выражено поражение внутренних органов);
Хроническое, медленно прогрессирующее течение (умеренные кожные проявления и висцеральная патология);
Активность низкая (индурация кожи и гипотония пищевода);
Начальная стадия (синдром Рейно + отек кистей, гипотония пищевода).
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 143 - 144)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотония пищевода
- гипотония пищевода
По данным рентгенографии с барием. Наиболее частые формы поражения ЖКТ при ССД – желудочно-кишечный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 158)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочной артериальной гипертензии
- легочной артериальной гипертензии
По данным эхокардиографии. Легочная артериальная гипертензия – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм рт ст (по данным катетеризации правых отделов сердца), обусловлена поражением артериального русла легких. Измерение давления в легочной артерии при ЭХО-КГ не дает достоверного результата, но доступно в реальной клинической практике.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 153)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нифедипин
- нифедипин
Препаратом первого ряда для лечения синдрома Рейно являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, в первую очередь нифедипин
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 153)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: илопрост
- илопрост
При тяжелом синдроме Рейно и неэффективности стандартной терапии назначают простаноиды для внутривенного применения -илопрост.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 151)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бозентан
- бозентан
ЛАГ-специфической терапией является назначение антагонистов рецепторов эндотелина-1 (бозентана)
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 153)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
При поражении кожи для лечения диффузной формы СДД назначают метотрексат.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 155)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: любом течении и степени активности
- любом течении и степени активности
При любом течении и степени активности показана реабилитация, она отличается лишь комплексом мероприятий в зависимости от состояния пациента.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 160-161)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)