Анестезиология-реаниматология - кейс 41 — задача № 41
Мужчина в возрасте 41 года доставлен в отделение интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Пневмония. Употребление алкоголя».
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина в возрасте 41 года доставлен в отделение интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Пневмония. Употребление алкоголя».
Жалобы
на
* выраженную одышку.
Анамнез заболевания
Со слов родственников и бригады скорой медицинской помощи, пациент длительно злоупотребляет алкоголем, на фоне полного благополучия появились боли в левой и правой половине грудной клетки, начала нарастать одышка.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Курит с детства.
* Злоупотребляет алкоголем.
* Аллергических реакций не отмечает.
Объективный статус
* Положение активное. Гипостенический тип телосложения. Вес = 70 кг, рост 180 см. Запах алкоголя.
* Кожные покровы теплые, сухие, умеренно бледные, губы цианотичны. Шейные вены набухшие.
* Сознание спутанно, возбужден. Зрачки S = D, обычного размера. Фотореакция сохранена, корнеальный рефлекс сохранен, симметричен. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы средней живости, D=S. Парезов, расстройств чувствительности нет. Патологических стопных знаков нет.
* Дыхание самостоятельное, 34/мин. Аускультативно дыхание не проводится в верхних отделах легких справа, слева – проводится во все отделы, ослаблено в нижнебазальных, хрипов нет. При перкуссии грудной клетки справа отмечается коробочный звук. Экскурсия грудной клетки справа снижена. SpO2 = 78% при дыхании воздухом, начата инсуффляция увлажненного О2, на этом фоне SpO2 = 90%. АД = 105/74 мм рт. ст. ЧСС = 123 уд/мин. На мониторе ЭКГ: синусовая тахикардия.
* Выполнена катетеризация мочевого пузыря: получено 100 мл тёмножелтой мочи.
Дополнительная информация
После пункции плевральной полости (используется внутривенный катетер большого диаметра) – аспирируется воздух.
На консультацию вызван торакальный хирург.
При исследовании газового состава артериальной крови (на фоне инсуффляции увлажненного О2 через носовые канюли со скоростью 10 л/мин):
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| К+ | 3,8 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na+ | 131 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 112 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 9,9 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 2,9 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7,31 | 7,36-7,46 | |
| PaCO2 | 31 | мм.рт.ст | 36,0-45,0 |
| PaO2 | 60,6 | мм.рт.ст | 83-108 |
| SaO2 | 90,9 | % | 95,0-99,0 |
| mOsm | 272 | ммоль/кг | 285-295 |
| ABE | -7,1 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО3 | 17,4 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
| Hb | 171 | г/л | 120 - 140 |
| Ht | 52,4 | % | 36 - 42 |
Дополнительная информация
Пациент консультирован торакальным хирургом, выполнено дренирование правой плевральной полости, по дренажу поступает воздух и серое неоднородное отделяемое.
Выполнено КТ органов грудной полости: двусторонний пневмогидроторакс, в большей степени выраженный справа (до 1000 мл жидкости и 2,2 см свободного газа), со смещением средостения влево, дренаж в правой плевральной полости. Частичный коллапс правого легкого на фоне которого судить о наличии воспалительной инфильтрации и контузионных изменениях не представляется возможным. Пневмомедиастинум.
Выполнено ЭГДС: С-м Меллори-Вейсса с разрывом стенки абдоминального отдела пищевода и зоны кардио-эзофагеального перехода.
Диагноз: разрыв нижней трети пищевода. Двустороний пневмогидроторакс. Пневмомедиастинум. Употребление алкоголя.
Лабораторно при поступлении:
* Общий клинический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Лейкоциты | 13.5 | х 109 кл/л | 4-9 |
| Гемоглобин | 171 | г/л | 120-140 |
| Гематокрит | 52.1 | % | 39-49 |
| Эритроциты | 5.3 | х 1012 кл/л | 4,3-5,5 |
| Тромбоциты | 281 | х 109 кл/л | 150-400 |
* Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Билирубин общий | 17.5 | мкмоль/л | 3,4–17,1 |
| Мочевина | 3.4 | млмоль/л | 2,5—8,3 |
| Креатинин | 135 | мкмоль/л | 44-106 |
| АЛТ | 105.2 | Ед/л | 7—41 |
| ACT | 134 | Ед/л | 10—38 |
| Альфа-Амилаза | 54 | Ед/л | 25-125 |
| Белок общий | 87.2 | г/л | 65—85 |
Планируется оперативное лечение: Лапаротомия, ушивание разрыва пищевода.
Дополнительная информация
Для проведения инфузионной, при необходимости, симпатомиметичекой терапии и контроля ЦВД принято решение ктетеризации v. jugularis interna dextra
под ультразвуковым контролем.
Положение УЗ датчика:
Ультразвуковое изображение. Короткая ось:
Ультразвуковое изображение. Короткая ось с компрессией датчиком:
Дополнительная информация
Пациенту выполнена операция: лапаротомия. Френотомия. Мобилизация абдоминальной части пищевода. Фундопликация. Дренирование плевральных полостей. Дренирование заднего средостения и брюшной полости.
Пациент переведен в отделение интенсивной терапии.
На момент поступления из операционной состояние пациента с отрицательной динамикой, клиническая картина септического шока (кожные покровы бледные, конечности прохладные, симптом «белого пятна» – 6 сек, лактат-ацидоз, диурез <0,5 мл/кг/час, прокальцитонин >10).
Дополнительная информация
Пациенту назначена инфузионанная терапия, антибактериальная терапия (Имипенем + Циластатин, Ванкомицин), антисекреторная терапия (эзомепразол(нексиум) 160 мг/сут), аналгетическая терапия, седативная, симптоматическая терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спонтанного пневмоторакса
- спонтанного пневмоторакса
Клиническая картина спонтанного пневматоракса
• Чаще возникает в покое.
• Жалобы на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса (различной интенсивности) и внезапно возникшую одышку.
• Симптомы обычно исчезают в течение 24 ч, даже если пневмотораксе остается неразрешенным.
• У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% объема полости) клинические проявления обычно отсутствуют. Если объем пневмоторакса больше, отмечают уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.
• Для напряженного пневмоторакса характерны тахикардия (>135 в минуту), гипотония или цианоз.
• При исследовании газового состава артериальной крови обычно отмечают увеличение альвеолярно-артериального градиента, гипоксемию и острый дыхательный алкалоз, гиперкапния не характерна.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 446-447
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевести закрытый пневмоторакс в открытый, выполнив пункцию плевральной полости
- перевести закрытый пневмоторакс в открытый, выполнив пункцию плевральной полости
Напряженный пневмоторакс должен быть переведен в открытый врачом реаниматологом на этапе первичного обследования до рентгенологического исследования и осмотра профильными специалистами на основании клинических признаков - болей в грудной клетке, цианоза, тахикардии, гипотензии, набухания шейных вен, ослабления дыхания с одной стороны. При подозрении на напряженный пневмоторакс реаниматолог в шоковом зале производит пункцию плевральной полости толстой иглой во 2 межреберье по среднеключичной линии, после чего вызывает хирурга для дренирования.
Умение пунктировать и дренировать плевральную полость входит в профессиональный стандарт «Врач-анестезиолог-реаниматолог».
Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме. Клинические рекомендации, 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме», 2017. Протокол обследования и ведения пострадавших в первые сутки после тяжелой механической травмы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: втором межреберье по среднеключичной линии
- втором межреберье по среднеключичной линии
При подозрении на напряженный пневмоторакс реаниматолог в шоковом зале производит пункцию плевральной полости толстой иглой во 2 межреберье по среднеключичной линии, после чего вызывает хирурга для дренирования.
Умение пунктировать и дренировать плевральную полость входит в профессиональный стандарт «Врач-анестезиолог-реаниматолог».
Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме. Клинические рекомендации, 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме», 2017. Протокол обследования и ведения пострадавших в первые сутки после тяжелой механической травмы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичного метаболического ацидоза
- первичного метаболического ацидоза
Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение методик быстрой седации и миорелаксации (введение миорелаксанта и анестетика, так чтобы утрата сознания и миоплегия развились одновременно)
- применение методик быстрой седации и миорелаксации (введение миорелаксанта и анестетика, так чтобы утрата сознания и миоплегия развились одновременно)
В ряде случаев для профилактики аспирации желудочного содержимого во время индукции анестезии применяется методика быстрой последовательной индукции (БПИ, Rapid sequence induction, RSI). Суть методики заключается в максимальном сокращении времени между утратой сознания с развитием глубокой миорелаксации и эндотрахеальной интубацией и началом ИВЛ так, чтобы избежать выполнения масочной вентиляции во время индукции анестезии, которая способствует перераздуванию желудка и повышает риск аспирации. Необходимым условием применения БПИ является качественное выполнение преоксигенации, применение анестетиков в дозах необходимых для быстрой утраты сознания, применение методик быстрой миорелаксации, осуществление давления на перстневидный хрящ (приём Селлика) для предупреждения регургитации с момента утраты сознания до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки и избегание масочной вентиляции. Следует помнить, что приём Селлика, наиболее надежный способ профилактики регургитации, нередко затрудняет масочную вентиляцию. По этим причинам обычно ограничиваются преоксигенацией в расчёте на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация.
Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
http://www.far.org.ru/recomendation?download=22%3Anmb&start=50
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * пропофол (диприван) 1,5 – 2,5 мг/кг,
* фентанил 3-5 мкг/кг,
* рокуроний (эсмерон, круарон) 0,9-1,2 мг/кг
- * пропофол (диприван) 1,5 – 2,5 мг/кг,
* фентанил 3-5 мкг/кг,
* рокуроний (эсмерон, круарон) 0,9-1,2 мг/кгБыстрая последовательная индукция. Ключевые положения.
1. Предельное сокращение времени между утратой сознания и глубокой миоплегией у больных с «полным желудком», позволяющей выполнить прямую ларингоскопию и интубацию трахеи, рассчитано на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация и не будет использована опасная масочная вентиляция.
2. Для быстрой последовательной индукции применяют фентанил и пропофол, из миорелаксантов – суксаметоний с прекураризацией либо высокую дозу (до 1,2 мг/кг) рокурония. Такая доза рокурония вызывает глубокую миоплегию в течение 1 минуты, но действует до 1 часа.
Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации, 2013
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Управление нейромышечным блоком в анестезиологии», 2013. Быстрая последовательная индукция. Ключевые положения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительным давлением конца выдоха, ПДКВ=0 см вод. ст
- положительным давлением конца выдоха, ПДКВ=0 см вод. ст
Наличие недренированного пневмоторакса, выраженная гиповолемия, рефрактерная артериальная гипотензия, жизнеугрожающие аритмии являются абсолютным противопоказанием к РЕЕР.
Параметры РП: Величина дыхательного объема должна быть минимальной для обеспечения приемлемого газообмена, возможна умеренная гиперкапния (до 60 мм рт. ст.) при отсутствии сопутствующего повреждения головного мозга. При недренированном пневмотораксе, разрывах крупных бронхов или трахеи уровень РЕЕР должен быть нулевым или минимальным. При дренированном пневмотораксе, разрешенном (или минимальном) пневмо- или гемомедиастинуме соответствуют рекомендациям по выбору начальных параметров респираторной поддержки.
Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме. Клинические рекомендации, 2017
(1)
(2)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме», 2017. Начальный выбор параметров респираторной поддержки.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме», 2017. Параметры РП.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефуроксим 1,5 г (зинацеф, цефуррус)
- цефуроксим 1,5 г (зинацеф, цефуррус)
Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургических операциях:
a| Экстренные и плановые операции на органах брюшной полости и малого таза a| Цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г Цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г Амоксициллин/клавуланат 1,2 г Ампициллин/сульбактам 3 г Эртапенем 1 г2 При аллергии к бета-лактамам: Клиндамицин 0,9 г
a| Торакальные операции, включая кардиохирургические 3, установка водителей ритма и других девайсов a| Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г При аллергии к бета-лактамам:Клиндамицин 0,9 г При высоком риске MRSA 4:Ванкомицин 15 мг/кг5
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. Москва, 2018
(1)
Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи», 2018. Раздел 9, таблица 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Б
- Б
Основным отличием вены от артерии на ультразвуковом 2D изображении в режиме реального времени является признак сжимаемости вены при небольшом внешнем поверхностном надавливании.
Катетеризация сосудов под контролем ультразвука. Клинические рекомендации, 2015
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Катетеризация сосудов под контролем ультразвука», 2015. 3.3. Идентификация сосудов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,7-2,5
- 1,7-2,5
Активность севофлюрана высокая (МАК 1,7-2,5).
Фармакология. Харкевич Д.А. 10-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 908 с.
(1)
Фармакология. Харкевич Д.А. 10-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 908 с. Таблица 5.1. Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: введение антибиотика широкого спектра действия
- введение антибиотика широкого спектра действия
В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок необходимо выполнить (уровень A-I):
* Измерьте уровень лактата.
* Возьмите гемокультуру до начала антибактериальной терапии.
* Введите антибиотик широкого спектра действия.
* Проведите инфузию 30 мл/кг кристаллоидов.
* При сохраняющейся артериальной гипотонии подключите вазопрессоры.
Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве. Клинические рекомендации. 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве», 2018 год. 3.1. Консервативное лечение.
Антибактериальную терапию следует начинать неотложно после диагностики инфекции до получения результатов бактериологического исследования. При сепсисе адекватный АМП должен быть введен в течение первого часа после установления диагноза, сразу после взятия материала для микробиологического исследования (кровь и другой биологический материал, полученный из локусов, максимально приближенных к предполагаемому очагу инфекции, желательно инвазивным способом).
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. Москва, 2018
(2)
Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи», 2018. 7.1. Принципы рационального применения АМП в стационаре.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: норэпинефрин (норадреналин) 0,1-0,3 мкг/кг/мин
- норэпинефрин (норадреналин) 0,1-0,3 мкг/кг/мин
Норэпинефрин (Норадреналин) первоочередное средство для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 851
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)