Урология - кейс 19 — задача № 19

Пациентка 23 лет обратилась к урологу по месту жительства. В детстве наблюдалась по поводу гидронефроза слева

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 23 лет обратилась к урологу по месту жительства. В детстве наблюдалась по поводу гидронефроза слева

Жалобы

на периодически возникающую тянущую, ноющую боль в левой поясничной области

Анамнез заболевания

Пациентка страдает гидронефрозом слева с 3х лет, наблюдалась по этому поводу в детской областной больнице. В возрасте 13 лет в ЦРБ по месту жительства выполнена резекция лоханки и в/3 левого мочеточника, антевазальная уретеропиелостомия слева, нефростомия слева. Через 6 месяцев выявлен стеноз пиелоуретерального анастомоза слева. В возрасте 14 лет в ЦРБ по месту жительства пациентке выполнена ревизия забрюшинного пространства, неопиелоуретеростомия слева с интубацией мочеточника и нефростомией. В дальнейшем урологами не наблюдалась. 2 года назад начала отмечать тянущую ноющую боль в левой поясничной области, обратилась в поликлинику по месту жительства, выявлено расширение ЧЛС слева, дальнейшего обследования не проводилась. В течение последнего года отмечает прогрессирующее усиление боли в левой поясничной области, в связи с чем обратилась к урологу по месту жительства.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.

Операции: резекция лоханки и в/3 левого мочеточника, антевазальная уретеропиелостомия слева, нефростомия слева; ревизия забрюшинного пространства, неопиелоуретеростомия слева с интубацией мочеточника и нефростомией, аппендэктомия в возрасте 3-х лет. Травмы – отрицает.

В соматическом статусе без особенностей.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременности - 1, роды – 0, аборты – 1. Менструации с 12 лет, не регулярные по 4 дня через 25, умеренные, болезненные. Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 167 см, вес 55 кг. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Грудной тип дыхания, ЧСС- 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 61/мин, АД 115/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Отмечаются рубцы после хирургических вмешательств на левой почке. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per vaginam_: влагалище не рожавшей. На высоту указательного пальца без изменений. Выделений не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели\|Результат\|Норма	Белок общий	72.2\|64 - 83
K - калий	4.4\|3,7 - 5,4	Креатинин
90\|80 - 115	Мочевая кислота	391\|142 - 340
Мочевина	4.7\|1,7 - 8,3	Na
143\|120 - 150	Ca	2.27\|2.15 – 2.50
Глюкоза	4.0\|3.3 – 5.9	Железо
21.0\|9 – 30

Общий анализ мочи

Наименование|результат

ph|5

Удельный

1015

белок|0,100 %о.

глюкоза|нет

кетоновые

нет

билирубин|нет

уробилин|не повышен

цилиндры

нет

Эритроциты|Единичные в п/зр

лейкоциты|10-12 в п/зр

соли|нет

бактерии|умеренно

Слизь

умеренно

Цитологический анализ мочи на атипические клетки

Атипических клеток в моче не выявлено

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.

*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1 см. ЧЛС расширена: чашечки до 2,2 см, лоханка до 1,88 см. В проекции средней чашечки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером 0,93 см. В проекции нижней чашечки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером до 0,69 см. Подвижность почки сохранена.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков стенозирования. на 26 мм ниже основной левой почечной артерии от аорты отходит добавочная артерия к нижнему сегменту левой почки. Артерия проходит по передней поверхности лоханки. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Паренхима левой почки неравномерно истончена до 3-7 мм. Чашечно-лоханочная система справа не расширена. Чашечно-лоханочная система слева умеренно расширена: чашечки до 21 мм, лоханка 37х20 мм. В нижних чашечках левой почки определяются конкременты размером 6 мм и 5 мм, плотностью 1123 ед.Н. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почки своевременной, левой замедлено в отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточники заполнены контрастным препаратом. Правый мочеточник нормального диаметра на всем протяжении. Левый мочеточник сужен на уровне ЛМС, просвет его на этом уровне менее 1 мм на протяжении 5 мм (состояние после пластики). Мочевой пузырь расправлен, содержимое его однородное.

Результаты дополнительных методов обследования

Нефросцинтиграфия

Снижение накопительно-выделительной функции левой почки. Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, умеренные нарушения уродинамики ЧЛС.

Ретроградная уретеропиелография

На уровне межпозвонковой щели L2-L3 определяется сужение пиелоуретерального анастомоза до 1 мм, при введение контрастного препарата определяется симптом «фонтанчика». Получено контрастирование мочеточника, лоханки, чашечек. ЧЛС располагается на уровне L1-L3. Чашечки разменром до 1,5 см, лоханка размером 4х2 см.

Заключение из исходной задачи