Скорая медицинская помощь - кейс 137 — задача № 137

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 49 лет доставлен бригадой СМП с подозрением на почечную колику.

Жалобы

На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на сильную боль распирающего характера в левом мезогастрии, левой поясничной области.

Анамнез заболевания

За 4 дня до обращения был эпизод макрогематурии. Болей не было, за мед. помощью не обращался. Утром в день обращения почувствовал резкую боль в левом фланге живота, левой поясничной области. Принимал но-шпу 4 табл, ревалгин - без видимого эффекта. Вызвал СМП, доставлен в СОСМП.

Анамнез жизни

Со слов пациента давно страдает МКБ. 5 лет назад была литоэкстракция. +
Сопутствующая патология: хр. простатит, хр. Цистит. +
Контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания, переливания крови отрицает. +
Аллергия на: пыльцу растений.

Объективный статус

Общее состояние: относительно удовлетворительное.Сознание: ясное. Конституция: нормостеник, рост, см: 178, вес, кг: 80.0, индекс массы тела: 25.2.Кожные покровы, склеры: обычной окраски.Отеки: не определяются. +
Температура тела 37,0°С.Сердечно-сосудистая система:Пульс: 80 уд./мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен симметричный, АД: 120/80 мм рт. ст. +
Дыхание: самостоятельное эффективное Глубокое ритмичное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация легких: дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Хрипы в легких: не выслушиваются. SpO2 99%Желудочно-кишечный тракт:язык влажный, живот при пальпации: болезненный по левому флангу, симптомы раздражения брюшины: отрицательные Симптом поколачивания по пояснице: положительный слева.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Анализ мочи по Сулковичу

Проба Сулковича 1({plus}) (1-2 балла)

Метанефрин, норметанефрин (суточная моча)

Метанефрин общий 64.00 мкг/сут (44.00 - 261.00) +
Норметанефрин общий 234.00 мкг/сут (128.00 - 484.00)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости и почек

Печень КВР правой доли 14.8 см, +
Контур ровный. Структура однородная. Эхогенность средняя +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Архитектоника вен не нарушена. +
Воротная вена: 1,0 см. +
Селезеночная вена: 0,6 см. +
Холедох: 0,5 см. +
Желчный пузырь: 6.7 х 2.8 см. Стенка 0,2 см, плотная +
В полости конкременты достоверно не лоцируются. +
Поджелудочная железа: средних размеров +
Контуры ровные, четкие. Структура однородная +
Эхогенность равна печени. ГПП –0,1 см +
Селезенка – не увеличена, структура однородная, контур ровный. +
Правая почка: средних размеров. +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. +
Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы – 1,5 – 1,7 см. +
ЧЛС – чашки 0.5- 0.6 см. В средней и н\группе чашек мелкие конкременты Д по 0.4 см. +
Лоханка до 0.9 см. +
Левая почка: средних размеров +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. +
Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы - 1,5 – 1,7 см. +
ЧЛС – чашки 1.3 см. Лоханка 2.6 см. В\отдел мочеточника 1.2 см, прослеживается до ср\3, Д 0.8 см В ср\группе чашек мелкий конкремент Д= 0.5 см, в остальных группах чашек- 0.4- 0.45 см +
Дыхательная подвижность почек сохранена. +
Область надпочечников - без особенностей. +
В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. +
Мочевой пузырь слабого наполнения. В проекции устья мочеточников- без дополнительных образований +
*Заключение*: МКБ. Калипопиелоуретероэктазия слева.

Результаты обследования

Спиральная компьютерная томография (СКТ)

При спиральной компьютерной томографии с последующим построением реформаций изображения (MPR) правая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры) и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки правой почки обычной конфигурации. Отмечаются гиперденсные включения в области верхушек пирамид (конкременты? обызвествления в паренхиме?). Мочевыводящий проток справа не изменен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. +
Левая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки левой почки расширены. В чашечках левой почки определяются рентгеноконтрастные конкременты размерами до 0,2 см, плотностью 676HU. Мочевыводящий проток слева расширен. В верхней трети определяется овальный рентгеноконтрастный конкремент размерами 9,5х7,5 мм, плотностью 1325HU. Выше конкремента мочеточник расширен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. +
Мочевой пузырь адекватно заполнен, контур его четкий, ровный. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. +
Надпочечники не увеличены. +
Печень (аксиальными размерами – 21,0х12,5 см, краниокаудальным размером – 17,8 см) увеличена, с четкими контурами. Внутреннее строение при нативном сканировании и плотностные характеристики не изменены. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров и положения, рентгеноконтрастных конкрементов в его полости отчетливо не определяется. +
Селезенка (11,2х3,8х9,5 см) в размерах не увеличена. Контуры её четкие, внутренняя структура однородна при нативном сканировании. +
Поджелудочная железа имеет нормальные размеры, положение и внутреннюю структуру при нативном сканировании с четкими дольчатообразными внешними контурами. Проток поджелудочной железы не изменен. +
Околопрямокишечная жировая клетчатка жировой плотности. Участков инфильтрации и включений не определяется. Определяются дивертикулы сигмовидной кишки. +
Седалищно-прямокишечная ямка симметрична с обеих сторон, без включений. +
Предстательная железа обычных размеров и положения. Плотностные характеристики не изменены, гомогенна. Участков обызвествлений и включений не определяется. +
Семенные пузырьки нормальных размеров и расположения, симметричны. Угол между мочевым пузырем и семенными пузырьками четко выражен и нормально выглядит с обеих сторон. +
Кровеносные сосуды расположены обычно, не изменены. +
Лимфатические узлы в зоне сканирования не увеличены. +
Мягкие ткани живота – без особенностей. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено. Определяются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: КТ-признаки мочекаменной болезни (левосторонний каликоуретеролитиаз с восходящей пиелокаликоуретероэктазия). +
с восходящей пиелокаликоуретероэктазия).

МКБ. Камень левого мочеточника. Левосторонняя почечная колика