Офтальмология - кейс 81 — задача № 81

Правильный ответ: офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, периметрию

  * Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД).
  
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  * Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.
  
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания.
  
  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК.
  
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования офтальмоскопия
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны

• стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны

  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии: В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования периметрия
  
  (1)

Правильный ответ: ОД начальная катаракта ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

• ОД начальная катаракта ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (появление нечетких темных пятен в поле зрения);
  
  * характерный анамнез (появление нечетких темных пятен в поле зрения в течение нескольких месяцев);
  
  * данные визометрии (Visus OД= с корр. 1,0, Visus OС = 1,0 с корр.);
  
  * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю, начальных помутнений в задних кортикальных слоях хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытй угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН с сероватым оттенком, Э/Д 0,6, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление в норме, на левом повышено до 24,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа норма, слева ‒ сужение периферического поля зрения с носовой стороны); данные статической периметрии (справа – норма, слева диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума)
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (3)

Правильный ответ: местной гипотензивной терапии левого глаза

• местной гипотензивной терапии левого глаза

  * Рекомендуется снижение внутриглазного давления (ВГД) до давления цели всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций.
  
  Комментарии: риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт. ст. понижения офтальмотонуса. Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: инстилляции аналогов простагландинов

• инстилляции аналогов простагландинов

  * Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с впервые уставленным диагнозом ПОУГ в качестве стартовой терапии для достижения давления цели.
  
  Комментарии: наибольшее снижение ВГД достигается применением аналогов простагландинов (АПГ), за ними следуют неселективные бета-адреноблокаторы (БАБ), α2адреномиметики, селективные БАБ и местные ингибиторы карбоангидразы (ИКА). В настоящее время препаратами первой линии для лечения глаукомы являются АПГ. Это связано с их максимальной эффективностью снижения внутриглазного давления (ВГД), отсутствием серьезных системных побочных эффектов и возможностью инстилляций один раз в день. Кроме того, назначение АПГ в вечернее время более предпочтительнее в виду лучшего циркадного профиля ВГД. АПГ уменьшают краткосрочные колебания ВГД по сравнению с другими классами препаратов. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. С осторожностью. При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакии, псевдоафакии, повреждении задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите. Лекарственное взаимодействие. При совместном применении АПГ с БАБ и ИКА усиливается гипотензивное действие. Совместное применение с пилокарпином возможно, но неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного действия.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: латанопрост или бринзоламид

• латанопрост или бринзоламид

  Комментарии: наибольшее снижение ВГД достигается применением аналогов простагландинов (АПГ), за ними следуют неселективные бета-адреноблокаторы (БАБ), α2адреномиметики, селективные БАБ и местные ингибиторы карбоангидразы (ИКА). При совместном применении АПГ с БАБ и ИКА усиливается гипотензивное действие. Совместное применение с пилокарпином возможно, но неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного действия.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 17–20

• 17–20

  Больные различного возраста с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы, без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственного фактора. К этой же группе следует отнести больных с начальными изменениями в поле зрения, но имеющими выраженные изменения в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также сопутствующую патологию и неблагоприятный семейный анамнез. Уровень целевого давления соответствует 17-20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 30%-му снижению ВГД от первоначального значения.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. 13.6. Лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: тимолол {plus} травопрост

• тимолол {plus} травопрост

  * Рекомендуется добавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели.
  
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: открытоугольной глаукоме

• открытоугольной глаукоме

  * Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  Комментарии: Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластика

• трабекулопластика

  * Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  Комментарии: Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: десцеметову оболочку

• десцеметову оболочку

  Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Разработана на основе глубокой склерэктомии С.Н. Федоровым, В.И. Козловым и соавт. в 1986 г. Принципиальное отличие данной методики - использование естественной проницаемости трабекулы и периферического участка десцеметовой мембраны для оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Трабекула с прилегающим участком обнаженной десцеметовой мембраны выполняет двоякую функцию: фильтрующей мембраны и естественного препятствия на пути оттока камерной влаги. Этим объясняется низкая вероятность проблем, связанных с гиперфильтрацией внутриглазной жидкости, а также возникновения воспалительных и геморрагических осложнений, характерных для традиционной хирургии при открытоугольной глаукоме. Удаление глубокого склерального лоскута до круговой связки создает возможность оттока глазной жидкости в супрахориоидальное пространство и сосуды цилиарного тела.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") 32.7. Гипотензивное лазерное и хирургическое лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: сливающихся дугообразных скотом

• сливающихся дугообразных скотом

  Поле зрения (ПЗ) служит мерой зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью исследования ПЗ определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени потери ПЗ. Наличие поражения ПЗ может указывать на то, что заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадии развития. Для ПОУГ характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)