Диетология - кейс 101 — задача № 101

На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 1 год 1 мес.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 1 год 1 мес.

Жалобы

Со слов матери, на самочувствие жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания

С 1 мес при плановом УЗИ органов брюшной полости в желчном пузыре обнаружен конкремент 6,7х4,4 мм, в б/х крови, со слов, без патологии. При контроле в динамике от 22.12.2018г. определяются 2 конкремента d 2х2 мм, 7х2 мм (конгломерат), в 3 мес – d 4х2, 6х2, в 9 мес - d 3х2 мм и 5х2 мм без акустической тени. В б/х крови – хилез++, трансаминазы, маркеры холестаза, липаза, панкреатическая амилаза в норме. В копрологии – скрытая кровь +, реакция на белок++, лейкоциты 4-5-6 (норма для детей на ГВ), дрожжевые грибы в небольшом количестве. В лечении урсофальк по 1,75 мл х 1 р/д курсами по 3 недели, далее 1 неделя перерыв, также получает пробиотики, витамин D.

Для уточнения диагноза рекомендовано обращение в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».

Данная госпитализация в отделение впервые с целью комплексного обследования и определения тактики дальнейшей терапии.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологично. Роды – 1, срочные, самостоятельные, оперативные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар. Вес при рождении – 3150 г., длина – 50 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Приложен к груди сразу. Грудное вскармливание до настоящего времени. Прикорм введен с 5 мес - переносимость удовлетворительная. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1р. Травмы и операции отриц. Наблюдается у гастроэнтеролога по поводу ЖКБ. Аллергологический анамнез: отягощен.

Наследственность: отягощена по линии отца - гиперхолестеринемия (принимает статины в течение 10 лет в дозе 5 мг - на фоне которой показатели липидограммы в норме), ГЭРБ, язвенная болезнь желудка.

Объективный статус

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Температура 36,4°С. Положение ребенка активное. На осмотр реагирует негативно. Вес 12,5 кг. Рост 79 см. ИМТ 20 кг/м2. Z-Score масса/возраст +2,12. Z-Score ИМТ +2.02. Z-Score роста +1,03. ОЖ- 47 см. ОБ- 51 см. Аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Носовое дыхание свободное. ЧД -25 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 128 уд. в мин. АД – 85/50 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование маркеров холестаза

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	33
АСТ	Ед/л	4-40	27
Глюкоза	Ед/л	3,9-5,8	4,1
ГГТ	Ед/л	6-60	48
ЩФ	мМ/л	0-400	615
Общий билирубин	мкМ/л	3-17	16
Прямой билирубин	мкМ/л	0-3,5	2,5

Исследование липидного обмена

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
Холестерин	мМ/л	3,2-5,2	4,98
ЛПВП	мМ/л	0,9-2,1	1,2
ЛПНП	мМ/л	1,5-3,8	2,93
Триглицериды	мМ/л	0,1-1,7	1,92

Протеинограмма

Белок общ.	Альбумин	Глобулин	Α1	Α2	Β
γ	64-83 г/л	55-65%/г/л	2.20-	7.10-	7.20-
11.50-	82	57,5%	4,4	13,4	9,8
14,9

Исследование кальпротектина

38 мкг/г (норма до 50 мкг/г)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

ПЕЧЕНЬ Размеры -увеличены. Правая доля -95 мм.Левая доля - 46 мм. Эхогенность – не изменена. Паренхима –однородная. Внутрипеченочные желчные протоки Диаметр – норма.Стенки - утолщены.Воротная вена - размер 4 мм. норма; стенкинорма. ОЖП - не расширен.Печеночные вены – норма.Кровоток – 3-х фазный. Контур - четкие, ровные. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ -в типичном месте увеличен, 45х18, форма обычная, стенки норма, в просвет определяются 2 конкремента 3 мм. и 5 мм. ЖЕЛУДОК Стенки - норма; секреция -норма. 12 ПК Стенки - норма; секреция - норма. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 16х9х20, увеличена. Контур - ровный. Паренхима - однородная. Эхогенность - средняя.Стенки сосудов - не уплотнены. Вирсунгов проток -не изменен. СЕЛЕЗЕНКА не увеличена. 66х30. Контур - ровный. Паренхима - однородной структуры. Эхогенность - средняя. Дополнительная долька - не визуализируется. Сосуды - не изменены. Селезеночная вена – 3 мм норма. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не визуализируется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки гепатомегалии без структурных изменений печени. УЗ-признаки ЖКБ, вторичных изменений поджелудочной железы.

Заключение из исходной задачи