Офтальмология - кейс 328 — задача № 328

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

  На этапе постановки диагноза глаукомы офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, периметрия рекомендуются всем пациентам. +
  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия, в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. +
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). +Х
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  (2)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  (3)

Правильный ответ: стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны правого глаза

• стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны правого глаза

  Необходимо проведение статической компьютерной периметрии (КП) для выявления центральных скотом. КП в данном клиническом случае необходимо использовать для динамического наблюдения за единственным функционально сохранным правым глазом. +
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: ОД оперированная открытоугольная II в глаукома, незрелая осложненная катаракта.

ОС оперированная открытоугольная III с глаукома, незрелая осложненная катаракта

• ОД оперированная открытоугольная II в глаукома, незрелая осложненная катаракта.
  
  ОС оперированная открытоугольная III с глаукома, незрелая осложненная катаракта

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (ухудшение зрения ОД, отсутствие зрения ОС);
  
  * характерный анамнез (неоднократно оперированная глаукома обоих глаз);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OД = с корр. 0,5, Visus OС = 0,02 (эксцентрично);
  
  * данные биомикроскопии (оба глаза – наличие фильтрационных подушек; правый глаз – наличие субатрофии радужки, помутнения в хрусталикк средней интенсивности, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, неоваскуляризации, вялая зрачковая реакция, помутнения в хрусталике)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытый угол передней камеры, неоваскуляризация в углу передней камеры, иридогоносращения в зоне предшествующих операций) ;
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу ДЗН с расширенной экскавацией 0,7, на левом – серый ДЗН с субтотальной Э/Д);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 23,4 мм рт.ст., на левом повышено до 35,2 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа ‒ сужение периферического поля зрения с нескольких сторон, слева локальная сохранность поля зрения в виде сегмента от точки фиксации до 40° темпорально); данные статической периметрии (справа – диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния группы заболеваний или состояний
  
  (1)

Правильный ответ: далекозашедшей

• далекозашедшей

  При далекозашедшей стадии глаукомы острота зрения может быть в диапазоне от 1,0 до эксцентричного предметного зрения.
  
  a| III
  
  далекозашедшая a| Граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации a| Краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена, доходит до его края
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора карбоангидразы {plus} бета-блокатора

• ингибитора карбоангидразы {plus} бета-блокатора

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме. В данной клинической ситуации при наличии неоваскуляризации в углу передней камеры, иридогониосращений целесообразно использовать лекарственные средства, снижающие продукцию внутриглазной влаги, оптимальное сочетание - ингибитор карбоангидразы + бета-блокатор. +
  Рекомендуется добавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с ПОУГ при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели. +
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение…. Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией
  
  a| Местные ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы
  
  a| бринзоламид 1% /
  
  тимолол 0,5%
  
  a|
  
  a| дорзоламид 2% /
  
  тимолол 0,5%
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: диодлазерной циклофотокоагуляции

• диодлазерной циклофотокоагуляции

  Рекомендуется циклодеструктивная операция пациентам с первичной открытоугольной глаукомой с целью снижения внутриглазного давления и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом. +
  Комментарии:в современной антиглаукоматозной хирургии предпочтительно применение лазерных методов циклодеструкции, чем циклокриопексии. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3.2. Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 17–20

• 17–20

  Больные различного возраста с развитой или далекозашедшей стадией глаукомы, без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственного фактора. К этой же группе следует отнести больных с начальными изменениями в поле зрения, но имеющими выраженные изменения в диске зрительного нерва (ДЗН) или перипапиллярной зоне, а также сопутствующую патологию и неблагоприятный семейный анамнез. Уровень целевого давления соответствует 17-20 мм рт.ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 30% снижению ВГД от первоначального значения.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с.
  
  13.6. Лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: тимолол {plus} травопрост

• тимолол {plus} травопрост

  Рекомендуется добавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с ПОУГ при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели. +
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов.
  
  У данного пациента при субкомпенсации внутриглазного давления и наличии катаракты использование фотила, обладающего миотическим эффектом, может ухудшать зрительные функции единственного глаза. Из предложенных в ответах лекарственных средств целесообразно применение тимолола {plus} травопроста. Остальные сочетания имеют одинаковый механизм действия, что неэффективно.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20 +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: прогрессирующее ухудшение поля зрения

• прогрессирующее ухудшение поля зрения

  Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения *клинически значимого прогрессирования заболевания* при наличии высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступности соответствующей медикаментозной терапии; поздней стадии глаукомы и высокого ВГД на момент первичного обследования пациента; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: факоэмульсификации катаракты с антиглаукомным компонентом

• факоэмульсификации катаракты с антиглаукомным компонентом

  Рекомендуется удаление катаракты в случае сочетания первичной открытоугольной глаукомы в начальной и развитой стадии с катарактой с целью улучшения зрительных функций и возможного дополнительного снижения ВГД при достижении давления цели на одном или двух гипотензивных препаратах. +
  Комментарии:по результатам международного исследования, после экстракции катаракты отмечено снижение ВГД на 16,5% от исходного уровня, по данным других исследований - около 2 мм рт. ст.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: наблюдение с нейропротекторной терапией

• наблюдение с нейропротекторной терапией

  Так как у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой заболевание может прогрессировать, несмотря на кажущийся достаточный уровень внутриглазного давления, признается необходимость проведения им нейропротекторного лечения (лекарственных препаратов групп антиоксидантов, антигипоксантов, витаминно-минеральных комплексов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, ноотропных препаратов и др. … +
  Некоторые лекарственные средства, снижающие внутриглазное давление, могут дополнительно обеспечивать защиту зрительного нерва с помощью механизмов, не зависящих от ВГД.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: выявления количественных изменений диска зрительного нерва и сетчатки

• выявления количественных изменений диска зрительного нерва и сетчатки

  Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадии при наличии технических возможностей на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления изменений ДЗН и сетчатки
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
  
  (1)