Токсикология - кейс 50 — задача № 50
Пациент 32 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение токсикологической реанимации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 32 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение токсикологической реанимации.
Жалобы
На общую слабость, чувство сдавления и сжатия за грудиной, умеренные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, кашель.
Анамнез заболевания
Пострадавший работал на железнодорожной станции. Ночью (00.30) при осмотре составов обратил внимание на то, что из железнодорожной цистерны (модель 15-1556), в которой транспортируют аварийно-опасные химические вещества (предположительно технический фосген), высвобождается какое-то бесцветное газообразное вещество. Подойдя ближе к цистерне, ощутил запах «прелого сена». Немедленно покинул место происшествия, вызвал сотрудников МЧС. В 08.00, почувствовав затруднение при попытке сделать глубокий вдох, чувство саднения за грудиной, вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на общую слабость, чувство сдавления и сжатия за грудиной, умеренные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, кашель. Кожные покровы нормальной окраски, сухие, тёплые. Температура тела 37,2°С. Тонус мышц не изменён, реакция зрачков на свет нормальная. Дыхание ритмичное с частотой 18-20×мин-1, жёсткое, выслушиваются единичные влажные хрипы, SaO2 – 95%. Артериальное давление 100 и 60 мм рт.ст., пульс – 52×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл физиологического раствора, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску
Анамнез жизни
* Вредные привычки, хронические заболевания отрицает.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
* Проходит профилактические медицинские осмотры каждые полгода. Последнее прохождение диспансеризации было два месяца назад.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – ясное. Зрачки D=S, реакция зрачков на свет не изменена, тонус мышц нормальный, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы нормальной окраски, сухие, тёплые на ощупь.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 54×мин-1, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 100 и 50 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание аритмичное, жёсткое, с частотой 24×мин-1, выслушиваются влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 94%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, обложен белым налётом, перитониальные симптомы отсутствуют, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по мочевому катетеру, получено 200 мл мочи тёмно-жёлтого цвета.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях отмечают размытие и увеличение корней лёгких и центральных сосудов, появление множественных теней преимущественно в верхних лёгочных полях, двустороннюю диффузную инфильтрацию.
*Заключение*: Рентгенологические признаки острой воспалительной реакции в тканях лёгких (Отёк лёгких?).
Спирометрия
Форсированная жизненная емкость легких составляет – 74% жизненной ёмкости легких (70-80%); частота дыхательных движений - 23×мин-1 (10-20×мин-1); дыхательный объем – 460мл (300-800 мл).
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37,2℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,31 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 76 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. |
| pCO2 | 58 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 26 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 2,1мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 94% | 98-100% |
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Лейкоциты | 11,6×109/л | 3,6-10×109/л |
| Нейтрофилы | 82% | 35-76% |
| Эритроциты | 6,5×1012/л | 4,1-5,3×1012/л |
| Гемоглобин | 154 г/л | 120-140 г/л |
| Гематокрит | 49% | 36-42% |
| Тромбоциты | 318×109/л | 180-320×109/л |
| СОЭ | 196 мм/ч | 180-320 мм/ч |
Результаты обследования
Индекс оксигенации
ИО = РаО2 / FiO2 = 76 / 0,3 = 253,3
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Химический отёк лёгких
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки
- рентгенография органов грудной клетки
У пациента выявлены изменения со стороны дыхательной системы (тахипноэ, влажные хрипы, снижение сатурации). Для определения причины нарушений со стороны дыхательной системы пациенту необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной крови
- исследовать газовый состав артериальной крови
У пациента при проведении осмотра и рентгенографического исследования выявлены нарушения со стороны дыхательной системы. Для оценки оксигенации крови пациенту необходимо исследовать газовый состав артериальной крови.
Федеральные клинические рекомендации. Отравление наркотиками и психодислептиками, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провести клинический анализ крови
- провести клинический анализ крови
Согласно дынным анамнеза пациент подвергся ингаляционной интоксикации (предположительно фосгеном). В случае манифестации острого легочного отёка (химического) формируется воспалительная реакция и перераспределение жидкости из системного кровотока в интерстициальное и альвеолярное пространство лёгких. Для определения воспалительной реакции и нарушений реологических свойств крови пациенту необходимо исследовать клинический анализ крови
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс оксигенации
- индекс оксигенации
Для лабораторной оценки степени нарушения оксигенации артериальной крови определяют индекс оксигенации. Индекс оксигенации (ИО) – это отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2). ИО = РаО2/ FiO2
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Химический отёк лёгких
- Химический отёк лёгких
Из анамнеза известно, что пациент подвергся острой ингаляционной интоксикации (предположительно фосгеном). Выявлены признаки нарушения со стороны дыхательной системы, снижение сатурации, нарушение оксигенации артериальной крови. Данные изменения свидетельствуют о манифестации у пациента отёка лёгких химического генеза. Код по МКБ-10 J68.1 Легочный отек, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами. Химический легочный отек (острый)
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацилированием
- ацилированием
Попадая в альвеолы, фосген взаимодействует с –SH-, –NH2- и –OH-группами макромолекул аэрогематического барьера, оказывая на них ацилирующее действие
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соответствует лёгкой степени
- соответствует лёгкой степени
Индекс оксигенации, определённый при анализе газового состава артериальной крови, составил 253,3, что свидетельствует о лёгкой степени нарушения
оксигенации
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: несоответствие между пульсом и частотой дыхания
- несоответствие между пульсом и частотой дыхания
У пострадавших при переходе отёка лёгких из интерстициальной в альвеолярную форму отмечают увеличение частоты дыхания (до 35×мин-1) и несоответствие между частотой дыхательных движений и пульсом. В физиологических условиях соотношение пульса и частоты дыхания составляет 3,5-4. У данного пациента пульс 50×мин-1, частота дыхательных движений 24×мин-1. Соотношение пульса и частоты дыхания – 2,25.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение транспорта газа через аэрогематический барьер
- нарушение транспорта газа через аэрогематический барьер
Перемещение газов через аэрогематический барьер происходит согласно первому закону Фика. С увеличением толщины аэрогематического барьера объёмная скорость транспорта газов снижается. При формировании отёка лёгких происходит накопление жидкости в интерстициальном пространстве, что приводит к увеличению толщины аэрогематического барьера и затруднению транспорта диоксида углерода из системного кровотока в альвеолярное пространство. Таким образом, в качестве причины увеличения парциального давления диоксида углерода (PaCO2) в крови пациента следует рассматривать нарушение транспорта газа через аэрогематический барьер
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитропрепаратов
- нитропрепаратов
фармакологическая терапия химического легочного отёка (острого) заключаются в снижении давления в малом кругу кровообращения и стабилизации аэрогематического барьера. Для снижения давления в малом кругу кровообращения целесообразно использовать нитропрепараты (нитроглицерин), ингибиторы фосфодиэстеразы, ганглиоблокаторы (азаметония бромид (пентамин), α-адреноблокаторы (дроперидол)) и др.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилцистеина
- ацетилцистеина
Мероприятия, направленные на стабилизацию компонентов аэрогематического барьера, предусматривают применение противовоспалительных препаратов: ингибиторы NO-синтетазы, ингибиторы циклооксигеназы, ингибиторы фосфолипазы А2 и др.; стимуляторов антиоксидантной защиты клетки на примере ацетилцистеина, димеркаптопропансульфоната натрия (унитиол), тиосульфата натрия, комбинации ретинола и α-токоферола в молярном соотношении «витамин А/витамин Е» в диапазоне 0,1-1
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянного высокого давления в конце выдоха
- постоянного высокого давления в конце выдоха
При проведении искусственной вентиляции лёгких у пациентов с развившимся отёком лёгких целесообразно поддерживать положительное давление в конце выдоха. Эффективность данного метода обусловлена предотвращением спадения альвеол и поддержанием их в открытом состоянии, что обеспечивает поступление кислорода, увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких, перераспределение внесосудистой жидкости из альвеол в периваскулярное пространство, за счёт повышенного давления в альвеолах
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)