Лечебное дело - кейс 34 — задача № 34

На ФАП обратился мужчина, 36 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На ФАП обратился мужчина, 36 лет.

Жалобы

На боли в эпигастральной области, через 40 минут после еды, боли проходят после приема Альмагеля, отрыжку кислым.

Анамнез заболевания

Впервые боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи появились два года назад, после длительной командировки. Лечился самостоятельно, принимал омепразол, альмагель, с улучшением. Ухудшение состояния было прошлой осенью и весной, лечился так же, за медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение два дня назад, связывает со стрессовой ситуацией, боли значительно сильнее, чем в предыдущий раз, появилась отрыжка кислым.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту

* Профессия: инженер-строитель

* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 25 лет.

* Наследственность: у матери –гипертоническая болезнь, у отца- язвенная болезнь 12 перстной кишки.

* Вредные привычки: курит в течение 7 лет 5-7 сигарет в день

* Аллергоанамнез: не отягощен

* Режим питания не соблюдает, ограничивает употребление острой и грубой пищи в связи с появлением дискомфорта в эпигастрии.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура 36, 2°С. Рост 185 см, масса тела 82 кг. ИМТ 23,9 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, ладони холодные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Область сердца визуально не изменена, Граница относительной сердечной тупости в пределах нормы, АД 112/75 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 61 в минуту. Язык у корня умеренно обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренная точечная болезненность в эпигастральной области, чуть левее срединной линии, на 6 см ниже мечевидного отростка. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	4,1	м.4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	126	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	41	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,92	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	34,6	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л	310	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	6,8	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	62
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	33
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	5
м. 2-10

Исследование кала на скрытую кровь

Реакция кала на скрытую кровь отрицательная

Определение антигена H.pylori в кале

Положительный результат ПЦР на _H.pylori_

Определение уровня общего билирубина

16,1 ммоль/ л (N- 8,5-20,5 ммоль/л)

Определение уровня глюкозы в венозной крови

Глюкоза 5,4 ммоль/ л (N- 3,5-6,1 ммоль/л)

Результаты инструментального метода обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, без патологических изменений, кардия смыкается, в области тела желудка по малой кривизне обнаружен дефект слизистой округлой формы, с четкими ровными краями, размером 8 на 5 мм, глубиной 2 мм, с отеком слизистой вокруг в пределах 7 мм от краев дефекта, дно дефекта покрыто серовато-желтым налетом привратник свободно проходим, луковица 12 п кишки не изменена, 12 перстная кишка без изменений.

Заключение из исходной задачи