Профпатология - кейс 10 — задача № 10
Больная П. 39 лет, обратилась к пульмонологу в поликлиническое отделение городской больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная П. 39 лет, обратилась к пульмонологу в поликлиническое отделение городской больницы.
Жалобы
Приступообразный кашель, затруднение дыхания.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение последних 3-х лет. Впервые стала отмечать кашель, затруднение дыхания 3 года назад во время работы. По дороге домой чувствовала себя лучше, кашля не было. Постепенно кашель усиливался, перестал проходить в вечерние часы после работы. Принимала ситуационно сальбутамол (по совету знакомых), с положительным эффектом. Во время отпуска никакого дыхательного дискомфорта не ощущала. Последние месяцы потребность в количестве доз сальбутамола – ежедневно в рабочие часы до 2-4 доз. В связи с этим обратилась к пульмонологу амбулаторно.
Анамнез жизни
В анамнезе сведений о наличии атопии нет. Бронхолегочные заболевания в прошлом отрицает. Перенесенные заболевания:
ЖКБ: холецистэктомия 2003 год.
Хронический гастродуоденит.
Эпидемиологический анамнез – в контакте с инфекционными больными не была.
Туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями не болела.
Профессиональный анамнез – 15 работает процедурной медицинской сестрой в кардиологическом отделении городской больницы. Работа связана с растворами лекарственных средств, дезинфицирующими средствами. Употребление наркотиков отрицает.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Условия проживания удовлетворительные.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний. Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Температура тела 36,6ºС.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно - легочный звук. Границы легких в пределах нормы.
В легких при аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, при форсированном выдохе слышны единичные сухие свистящие хрипы.
Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритм не нарушен. ЧДД 18 в мин. SрO2 в покое 97%, ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует.
Печень по краю реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненна при пальпации. Размеры печени по Курлову 10 – 9 – 8 см.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон
Результаты обследования
Cанитарно-гигиеническая характеристика условий труда
Больная во время работы имеет контакт с дезинфицирующими средствами, которые обладают токсико-аллергенным действием и известны как причинный фактор и/или триггер иммунного и неиммунного воспаления дыхательных путей.
Исследование вентиляционной функции легких (ФВД)
| === | *Параметры* | *Исследование 1* | *Исследование 2* | *Динам. 2/1 (%)* | *Знач* | *% от Дл* |
| *Знач* | *% от Дл* | *Долж* | ЖЕЛвд | |||
| ЖЕЛ выд | 2,31 | 52,78 | 2,18 | |||
| 49,75 | 4,38 | -5,63 | ЧД | |||
| ДО | ||||||
| МОД | ||||||
| РОвд | ||||||
| РОвыд | ||||||
| Е | ||||||
| ФЖЕЛвыд | 2,15 | 51,37 | 2,23 | |||
| 53,22 | 4,19 | 3,72 | ОФВ0,5выд | 1,19 | - | 1,48 |
| - | - | 24,37 | ОФВ1выд | 1,65 | 49,18 | 1,88 |
| 56,10 | 3,35 | 13,94 | ОФВ1выд/ЖЕЛвыд | - | - | - |
| - | 75,10 | - | ОФВ1выд/ФЖЕЛвыд | 5,16 | 63,52 | 4,84 |
| 59,64 | 8,12 | -6,20 | ПОСвыд | 4,90 | 65,90 | 4,84 |
| 65,08 | 7,44 | -1,22 | МОС25выд | 2,15 | 45,40 | 2,92 |
| 61,55 | 4,74 | 35,81 | МОС50выд | 0,66 | 31,76 | 0,81 |
| 39,00 | 2,08 | 22,73 | МОС75выд | |||
| СОС0,2-1,2выд | 1,60 | 41,96 | 2,16 | |||
| 56,56 | 3,82 | 35,00 | СОС25-75выд | 0,46 | 72,19 | 0,67 |
| 103,81 | 0,64 | 45,65 | СОС75-85выд | |||
| ОФВпос.выд. | 4,98 | - | 5,59 | |||
| - | - | 12,25 | Аех | 4,85 | - | 3,63 |
| - | - | -25,15 | Тфжел.выд. | 0,08 | - | 0,12 |
| - | - | 50,00 | Тпос. выд. | 0,81 | 76,95 | 0,58 |
| 55,18 | 1,05 | -28,40 | СПВвыд | |||
| МОС50выд/ФЖЕЛвыд | ||||||
| МОС50выд/ЖЕЛвыд | ||||||
| тау0М | ||||||
| тау1М | ||||||
| тау2М | ||||||
| ФЖЕЛвд | ||||||
| ОФВ1вд | ||||||
| ОФВ1выд/ЖЕЛвд | ||||||
| ПОСвд | ||||||
| МОС50вд | ||||||
| МВЛ | ||||||
| === |
{nbsp}
Значительное снижение вентиляционной способности легких по обструктивному типу. Значительные обструктивные изменения. Проба с бронхолитиком положительная.
Тест шестиминутной ходьбы
Дистанция теста шестиминутной ходьбы 510 м, одышка по шкале Борга по завершению теста 4 балла (расчетная дистанция 491 - 630 м).
Результаты обследования
Серийная пикфлуометрия
ПСВ 340-430 л/мин, вариабельность ПСВ более 30%
Результаты обследования
Натурный эксперимент – проба с реэкспозицией подозреваемого агента на рабочем месте
Больной была проведена проба с реэкспозицией дезинфицирующего средства, имитирующая условия работы в процедурном кабинете. До начала и после экспозиции проводилось измерение пиковой скорости выдоха (ПС выд, Результат 15-минутного эксперимента показал падение ПС выд на 29%, что является диагностическим тестом бронхиальной астмы и одновременно указывает на профессиональный генез заболевания
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Профессиональная бронхиальная астма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; исследование вентиляционной функции легких (ФВД)
- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
Центр профессиональной патологии устанавливает заключительный диагноз на основании клинических данных состояния здоровья работника и следующих документов:
а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;
в) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
г) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации.
Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 (ред. от 10.07.2020) "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний". Пункт 13, 14. - исследование вентиляционной функции легких (ФВД)
Наличие вариабельности респираторных симптомов, а именно: приступообразный кашель, сопровождающийся ощущением затрудненного дыхания, требует обязательного проведения обследования функции внешнего дыхания до и после ингаляции бронхолитика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: серийную пикфлуометрию
- серийную пикфлуометрию
Коэффициент разброса показателей ПСВ в динамике экспозиции и элиминации профессионального аллергена достигает достоверных значений (PC=20%).
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. стр. 353
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: натурный эксперимент – проба с реэкспозицией подозреваемого агента на рабочем месте
- натурный эксперимент – проба с реэкспозицией подозреваемого агента на рабочем месте
Снижение показателей ПСВ и/или ОФВ1 от базисных величин при возобновлении после перерыва в работе (отпуска или выходных дней) трудовой деятельности с выполнением привычных операций
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 338
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Профессиональная бронхиальная астма
- Профессиональная бронхиальная астма
Диагноз профессиональной бронхиальной астмы основывается в первую очередь на подтверждении диагноза бронхиальной астмы, а затем – определении её связи с условиями работы.
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 351
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профессиональная астма ирритативная, неиммунная
- профессиональная астма ирритативная, неиммунная
Отсутствие атопии, нормальное значение иммуноглобулина Е, положительные тесты с бронходилатирующими препаратами позволяют думать о неиммунном характере заболевания.
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 347
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующей средней степени тяжести
- персистирующей средней степени тяжести
Ежедневные симптомы затрудненного дыхания, ежедневная потребность в КДБА, ОФВ1 -49,18%, вариабельность ПСВ более 30%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воздействия пыли, раздражающих паров, газов, аэрозолей, химических и токсических веществ
- воздействия пыли, раздражающих паров, газов, аэрозолей, химических и токсических веществ
После своевременного прекращения контакта с вредными профессиональными факторами у больной можно ожидать регресс заболевания (вплоть до полного излечения) в первые 1-2 года
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 362.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных бронходилататоров и ИГКС
- ингаляционных бронходилататоров и ИГКС
Назначение бронхолитиков и ИГКС позволяет уменьшить симптомы бронхиальной астмы и снизить активность аллергического воспаления.
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 360
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженность клинических проявлений БА
- выраженность клинических проявлений БА
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
Раздел 3.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе в сочетании с длительно действующими бета-2 агонистами (ДДБА)
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе в сочетании с длительно действующими бета-2 агонистами (ДДБА)
Третья ступень лечения бронхиальной астмы предусматривает назначение ИГКС в низкой дозе в сочетании с ДДБА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
Раздел 3.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смены рабочего места, базисной терапии и врачебного наблюдения
- смены рабочего места, базисной терапии и врачебного наблюдения
Для профессиональной бронхиальной астмы характерен регресс заболевания вплоть до полного исчезновения симптомов и излечения при своевременном отстранении от контакта с провоцирующим производственным фактором
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 362.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальной астмы, возможно с присоединением IgE-механизма
- бронхиальной астмы, возможно с присоединением IgE-механизма
При продолжении контакта с вредным производственным фактором возможна сенсибилизация и нарастание тяжести заболевания
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 347
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)