Перейти к содержанию
АНО ДПО «НИИПППК»Подготовка к аккредитацииНавигатор аккредитацииМедицинские программы

Радиотерапия - кейс 141 — задача № 141

Радиотерапия

Женщина Б., 72 лет обратилась к радиотерапевту в связи с выявленным образованием в начальных отделах прямой кишки.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина Б., 72 лет обратилась к радиотерапевту в связи с выявленным образованием в начальных отделах прямой кишки.

Жалобы

На общую слабость, периодически кровомазание из прямой кишки при дефекации

Анамнез заболевания

Длительно страдала хроническим наружным геморроем с редкими обострениями. Кровомазание из прямой кишки в течение 7 месяцев, прожилки крови в кале при натуживании в течение последних 3 месяцев. Обратилась к колопроктологу. Была выполнена ректороманоскопия, выявлено наличие полиповидного образования 1,5х1 см в анальном канале с мелкопапиллярной поверхностью, кровоточащее при контакте. Выполнена биопсия. Гист. № 2215-9- плоскоклеточный неороговевающий рак.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:аллергия на сульфаниламиды и антибиотики в виде поноса и кандидозного стоматита.В детстве:Ветряная оспа.Инфекционные заболевания:2017 - вирусная пневмония.1980 - сотрясение мозга.Перенесенные операции:1965- тонзиллэктомия, аденоидэктомия. 1972 - аппендэктомия. Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Злокачественные опухоли у родственников:Отец- рак желудка, бабушка по матери- рак желудка.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:Контактов с больными корью не имела.Профессиональные вредности отрицает.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Рост – 175 см, вес- 82 кг. Температура тела 36,6°С.

* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.

* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 15 в минуту.

* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. Ро2 99%

* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.

* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

* Местно: Паховые области: справа паховые лимфоузлы не пальпируются, слева - пальпируются тестоватые лимфоузлы 2х1,5 см. Перианальная область не изменена. В анальном канале сразу за жомом по правой боковой стенке пальпируется экзофитное плотное образование до 1,5 см в Д, ограничено подвижное, малоболезненное, не кровоточит

Результаты обследования

SCC

SCC (цитокератин)- 6,3 нг/мл (норма-2,5 нг/мл)

СА-72-4

СА-72-4 - 3,8 Е/мл ( норма до 4 Е/мл)

Результаты обследования

МРТ органов малого таза с в/в контрастированием

На серии МР-томограмм органов малого таза отмечается нерезко выраженное неравномерное утолщение за счет отека задней полуокружности анального канала с переходом на ампулу прямой кишки общей протяжённостью до 5 см. В верхней трети на участке 0,9 см отмечается неровность внутреннего контура стенки. При внутривенном контрастном усилении Магневист 20.0 отмечается повышенное, однородное накопление парамагнетика указанной локализацией, с визуализацией неровного внутреннего контура с визуализацией объемного образования 25х20мм, интенсивно накапливающего контрастное вещество. Прилежащие отделы клетчатки тяжисты, на этом фоне определяется не менее 3 округлых лимфатических узлов диаметром 0,5 см.

Результаты обследования

Цито- или гистологическое исследование пунктата лимфоузла

Выполнена пункция пахового лимфоузла слева под УЗ−контролем с цитологическим исследованием пунктата. В цитограмме №4116-/19−2 − лимфоциты, эритроциты, единичные клетки с признаками атипии.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Рак анального канала IIIb (T2N1M0) стадии

Вопрос № 1

План обследования

Из спектра онкомаркеров, определяемых в крови, наибольшей информативностью у больных раком анального канала обладает определение онкомаркёра

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: SCC

Вопрос № 2

План обследования

К необходимым для оценки местной распространенности опухоли инструментальным методам обследования у больных раком анального канала относят

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: МРТ органов малого таза с в/в контрастированием

  • МРТ органов малого таза с в/в контрастированием

    Рекомендуется для локального стадирования рака анального канала использовать МРТ малого таза.

    Комментарий: МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:

    https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_analnogo_kanala.pdf

Вопрос № 3

План обследования

При обнаружении увеличенных паховых лимфатических узлов у больных раком анального канала наиболее информативным методом исключения их метастатического поражения является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: цито- или гистологические исследованием пунктата лимфоузла

  • цито- или гистологические исследованием пунктата лимфоузла

    Рекомендуется больным раком анального канала выполнять пункцию паховых

    лимфатических узлов при подозрении (на основании данных МРТ или УЗИ) на их метастатическое поражение.

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:

    https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_analnogo_kanala.pdf

Вопрос № 4

Диагноз

На основании приведенных данных обследования у больной должен быть установлен клинический диагноз C21.8 Рак анального канала _____ стадии

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: IIIb (T2N1M0)

Вопрос № 5

Диагноз

При клинических признаках опухоли в анальном канале план лечения может составляться после

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: анализа результатов морфологического исследования

  • анализа результатов морфологического исследования

    План лечения не должен составляться до получения материалов биопсии.

    Комментарий: В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:

    https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_analnogo_kanala.pdf

Вопрос № 6

Диагноз

При радикальном лучевом лечении рака анального канала в объем облучения включают

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: на первом этапе − первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, на втором этапе − только зоны исходно определявшихся очагов заболевания

  • на первом этапе − первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, на втором этапе − только зоны исходно определявшихся очагов заболевания

    На первом этапе проводится лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования.

    На втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания.

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    (1)

    (2)

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:

    https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_analnogo_kanala.pdf

Вопрос № 7

Диагноз

При проведении химиолучевой терапии рака анального канала нижняя граница поля облучения должна локализоваться на уровне

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли

Вопрос № 8

Диагноз

При T1−T2 опухолях анального канала предпочтительным режимом облучения считают РОД 2 Гр до СОД +_________+ Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования, далее − дополнительное облучение зоны первичной опухоли СОДэкв за весь курс +________+ Гр

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 40−44 ; 50−54

Вопрос № 9

Диагноз

При технической доступности у больных раком анального канала возможно проведение локального облучения зоны первичного очага с использованием

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: внутриполостной эндоректальной брахитерапии

  • внутриполостной эндоректальной брахитерапии

    При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии и использованием источника ионизирующего излученияIr192 и проктостата РОД 3Гр, СОД 18Гр.

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    (1)

Вопрос № 10

Диагноз

При локальном облучении зоны первичного очага с использованием высокомощностной брахитерапии оптимальным по эффективности и безопасности считается режим

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: РОД 3 Гр до СОД 18 Гр 3 фракции в неделю

  • РОД 3 Гр до СОД 18 Гр 3 фракции в неделю

    При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии и использованием источника ионизирующего излученияIr192 и проктостата РОД 3 Гр, СОД 18 Гр.

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    (1)

Вопрос № 11

Диагноз

Оценка эффекта химио-лучевого лечения рака анального канала должна проводиться +__________________+ после окончания лечения

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не ранее, чем через 8-12 недель

Вопрос № 12

Диагноз

Из физических методов радиомодификации при местно распространенном раке анального канала рекомендовано применение

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: локальной гипертермии

  • локальной гипертермии

    Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

    (1)

    Клинические рекомендации Минздрава России.

    Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,

    анального края, перианальной кожи

    МКБ 10: С21

    Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

    Версия 1.2019 Источник:

    http://cr.rosminzdrav.ru

    Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:

    https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_analnogo_kanala.pdf

    При технической доступности возможно дополнение курса лучевой терапии использованием локальной гипертермии после СОД 16 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 часа при температуре 41-43 °С в течение 60 минут, всего 4–5 сеансов.

Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.

Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)