Урология - кейс 9 — задача № 9
Мужчина 79 лет обратился в поликлинику с жалобами на боль в поясничной области слева, в течение последнего года. При комплексном ультразвуковом исследовании, выявлено объемное образование, располагающееся в среднем и верхнем и нижнем сегменте левой почки, размером 19х15 см, направлен в урологическую клинику для определения дальнейшей тактики лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 79 лет обратился в поликлинику с жалобами на боль в поясничной области слева, в течение последнего года. При комплексном ультразвуковом исследовании, выявлено объемное образование, располагающееся в среднем и верхнем и нижнем сегменте левой почки, размером 19х15 см, направлен в урологическую клинику для определения дальнейшей тактики лечения.
Жалобы
На боль в поясничной области слева, на нестерпимую боль в грудном отделе позвоночника, периодическое повышение температуры тела до 37.5°С., интенсивную примесь крови в моче.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы в течение последнего года
Анамнез жизни
Хронические заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь II ст. 3 ст.. Перенес ОНМК в 2011г. Острый инфаркт миокарда в 2017г.
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 81 кг, рост 184 см. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 170/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м поколачивания отрицательный справа, слева положительный, пальпируется бугристое образований в поясничной области слева, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально с интенсивной примесью крови, наружные половые органы без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
Правая почка без особенностей. В верхнем, среднем и нижнем сегменте левой почки определяется образование, размером 23 см на 17 см активно накапливающее контрастный препарат. Образование прорастает в фасцию Герота, определяются парааортальные лимфоузлы размером до 15 мм. Определяется лоханка до 23 мм и чашечки до 15 мм слева. В просвете лоханки определяется сгусток. Мочевой пузырь пуст.
КТ органов грудной клетки
В левом и правом легком определяются множественные очаги размером до 15 мм, накапливающие контрастный препарат
Позитронно-эмиссионная томография
Определяется очаг патологического накопления в левой почке размером до 23 см, определяется очаги патологического накопления в левом и правом легком.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза)
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 21 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 41 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 16 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 66 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 14,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,7 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 24 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,2 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,37 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 87 | 80 - 115 |
| СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI | 59 | |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 318 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,9 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 141 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,5 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,8 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,9 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 570 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,015 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,5 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 0 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | сплошь | 0 – 5 |
| В общем анализе мочи повышено количество эритроцитов |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль левой почки сТ4N1M1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости; КТ органов грудной клетки
- МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Рекомендуется КТ органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием, в ряде случаев – КТ органов брюшной полости.
КТ–наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%.
(1) - КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
КТ грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови (мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы)
- общий анализ мочи
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Наиболее часто обнаруживают микрогематурию(в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии
(1) - биохимический анализ крови (мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль левой почки сТ4N1M1
- Опухоль левой почки сТ4N1M1
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Установлен на основании данных МСКТ, лабораторных данных.
Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др.
(1)
Уретероскопия является лучшим методом для диагностики опухоли верхних мочевых путей.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (2020)
Клинические рекомендации. Российское общество урологов. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циторедуктивной нефрэктомии, хирургического удаления метастаза рака почки в Т10, проведения лекарственной химиотерапии
- циторедуктивной нефрэктомии, хирургического удаления метастаза рака почки в Т10, проведения лекарственной химиотерапии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Отобранным пациентам с генерализованным ПКР рекомендуется выполнение циторедуктивной нефрэктомии (цНЭ) с целью улучшения результатов лекарственной противоопухолевой терапии
(1)
Рекомендуется хирургическое удаление метастазов рака почки у пациентов с ПКР с солитарными или единичными (≤2) метастазами любой локализации, которые могут быть радикально удалены одномоментно или последовательно с первичной опухолью
(2)
В 1-й линии терапии сПКР групп промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение комбинации ниволумаба с ипилимумабом или комбинации пембролизумаба с акситинибом
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стадия по Босниаку III
- стадия по Босниаку III
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Кистозные образования с неровными утолщенными стенками или септами, в которых может накапливаться контрастное вещество (контрастное усиление) - Показано хирургическое иссечение или наблюдение в динамике. Более чем в 50 % случаев кисты III категории бывают злокачественными
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пембролизумаб с акситинибом
- пембролизумаб с акситинибом
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
В 1-й линии терапии с ПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение комбинации пембролизумаба с акситинибом (пембролизумаб в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед в комбинации с акситинибом 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [183, 195, 200] или монотерапии пазопанибом , или монотерапии сунитинибом.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием
- выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Предпочтительно выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием (при отсутствии противопоказаний) или − менее желательно − УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применяется при костных метастазах рака почки
- применяется при костных метастазах рака почки
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Рекомендуется лучевая терапия у пациентов с генерализованным ПКР с интенсивным болевым синдромом, обусловленным костными метастазами, с целью снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике
- не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Неоадъювантная системная терапия ПКР не рекомендуется к применению в рутинной клинической практике вне клинических исследований в связи с тем, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования по данному вопросу.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно
- КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
Каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно. Методы обследования включают опрос и физикальное обследование, развернутый общий клинический и общетерапевтический биохимический анализы крови, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием при отсутствии противопоказаний
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0 % (4,8 % в мужской, 3,4 % в женской популяции).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеосцинтиграфия
- остеосцинтиграфия
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак паренхимы почки (2021)
С целью подтверждения метастатического поражения костей у пациентов с ПКР с повышенным накоплением радиофармпрепарата (РФП) при сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)