Диетология - кейс 109 — задача № 109

На приеме мама с мальчиком 2 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме мама с мальчиком 2 лет.

Жалобы

На боли в животе, слабость, заложенность носа, жидкий стул, головокружение

Анамнез заболевания

Заболевание началось остро с подъема Т до 37,3°С, двукратной рвотой, жидкого стула с примесью слизи, водянистый, пенистый – 3 р/сут. Также отмечалось наличие катаральных явлений (покашливания, насморк).

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9б. Вес при рождении - 3370г, длина – 52 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Приложен в груди сразу. Психомоторное развитие по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза. Наследственность по заболеваниям ЖКТ не отягощена.

Эпид. анамнез – 2 дня назад контакт с больным ребенком с симптомами кишечной инфекции.

Объективный статус

Температура 36,9°С. Положение ребенка активное. Вес 13 кг. Рост 91 см. ИМТ 15,7 кг/м2. Z-Score вес/рост - 0,12, Z-Score вес/возраст {plus}0,04, Z-Score роста/возраст {plus}0,16, Z-score ИМТ - 0,13. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, чистые от инфекционной сыпи. Видимые слизистые розовые, несколько сухие, чистые. Задняя стенка зернистая, умеренная гиперемия зева. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Заложенность носа, отделяемое слизистое. ЧД -25 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 108 уд. в мин. АД – 84/44 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, слабость мышц белой линии живота. Печень и селезенка не увеличены. Стул пенистый, с примесями слизи до 3-4 р/сут. Диурез в норме.

Результаты обследования

Исследование кала методом ПЦР на ротавирусы и норовирусы

В кале обнаружены ротавирусы

Клинический анализ крови

Общий анализ крови

Показатель	Ед. измерения	Норма	Результат
НВ	г/л	110-140	119,4
Эр	1012/л	3,7-4,9	4,38
НСТ	%	35-45	36,5
WBC	109/л	4,5-13,00	14
Neu	%	43-65	60
Lymph	%	31-53	35,1
Mon	%	4-8	4,6
Bas	%	0-1	0,4
Eos	%	1-5	2
PLT	109/л	150-440	289
СОЭ	Мм/ч	2-20	15

Биохимический анализ крови

Показатель	Ед. измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	22
АСТ	Ед/л	4-40	33
Глюкоза	мМ/л	3,9-5,8	4,1
К{plus}	мМ/л	3,5-5,5	3,81
Na{plus}	мМ/л	136-144	138
Мочевина	мМ/л	2,8-7,2	5,1
СРБ	мг/л	0-3	2
Креатинн	мМ/л	54-95	68

Протеинограмма

Белок общ.	Альбумин	Глобулин	Α1	Α2	Β
γ	64-83 г/л	30,9-49,2 г/л	1,7-3,7 г/л	4,8-9,7 г/л	4,4-9,1 г/л
6,0-12,7 г/л	69,46	41,7	2,5	6,9	7,1
11,1

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ брюшной полости: Печень: размеры не увеличены: правая доля -112 мм, левая доля – 58 мм, контур четкий, ровный, эхогенность средняя, паренхима – однородная. Стенки внутрипеченочных желчных протоков не утолщены. Воротная вена – 7 мм, стенки - норма. Печеночные вены истончены, рисунок обеднен. Кровоток не изменен. Желчный пузырь: в типичном месте не увеличен, размеры 68х29 мм, форма- перегиб в воронке, стенки не уплотнены, просвет - свободный. Поджелудочная железа: увеличена, размер 37х30х38 мм, контур ровный, эхогенность повышенная, паренхима однородная, стенки сосудов не изменены. Вирсунгов проток не изменен. Селезенка: не увеличена, размеры 145х70 мм, паренхима - однородная; эхогенность средняя, дополнительная долька не визуализируется. Селезеночная вена 6 мм. Желудок: стенки утолщены, секреция - норма. 12-перстная кишка: стенки утолщены, секреция - норма. Лимфатические узлы - не визуализируется. Свободная жидкость не визуализируется. *Заключение:* УЗ признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы

Заключение из исходной задачи