Эндокринология - кейс 230 — задача № 230

Правильные ответы: кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона; 17-гидроксипрогестерона (17-OH-прогестерон) крови (утро); альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС); суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона

  Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

• 17-гидроксипрогестерона (17-OH-прогестерон) крови (утро)

  Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника при клиническом подозрении на изолированную или сочетанную с гиперкортицизмом опухолевую гиперпродукцию половых гормонов проводить комплексное определение концентрации стероидных гормонов в крови: дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, общего тестостерона (у женщин), общего эстрадиола (у мужчин и женщин в менопаузе), 11- дезоксикортикостерона
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  (1)

• альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)

  Исследование АРС показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

  Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

  При всех вариантах эндогенного гиперкортицизма показана КТ/МРТ надпочечников.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: не исключают; требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

• не исключают; требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Для проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей коры НП предлагается использовать показатели КТ плотности как в нативную фазу, так и на разных фазах выведения контраста
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АКТГ крови в утренние часы

• АКТГ крови в утренние часы

  При наличии образования надпочечника в качестве второго этапа исключения эндогенного гиперкортицизма при отсутствии подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в качестве второго обязательного диагностического этапа рекомендовано исследование уровня АКТГ крови. Перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

  Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: D35.0 Доброкачественные образования надпочечников; E24.8 гиперкортицизм

• D35.0 Доброкачественные образования надпочечников; E24.8 гиперкортицизм

  Отсутствие подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в совокупности со значимым снижением значением АКТГ крови в утренние часы свидетельствует о наличии гиперкортицизма надпочечникового генеза. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: более 10

• более 10

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: 4,0

• 4,0

  Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей.
  При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствием; >50%

• отсутствием; >50%

  Для доброкачественных образований надпочечников характерно отсутствие васкуляризации в контрастную фазу, снижение КТ плотности через 10 минут после введения контраста более, чем на 50%.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пациентам молодого возраста, имеющим

• пациентам молодого возраста, имеющим

  Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

• правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

  В случае автономной АКТГ-независимой секреции кортизола у пациента с двусторонними образованиями надпочечников может применяться односторонняя адреналэктомия. С учетом того, что невозможно узнать, какое именно образование является гормонально-активным, обоснованным будет выполнение односторонней адреналэктомии со стороны образования больших размеров вместо двусторонней операции с расчетом на достижение ремиссии за счет меньшего объема операции, меньшего риска необходимости пожизненной заместительной терапии надпочечниковой недостаточности. В случае недостижения ремиссии, с учетом возраста пациентки, будет возможность выполнить удаление второго образования спустя время.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: всем пациентам, вне зависимости от характеристик опухоли и результатов ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазоном

• всем пациентам, вне зависимости от характеристик опухоли и результатов ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазоном

  У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается надпочечниковая недостаточность различной степени выраженности и длительности (связано это с атрофией второго надпочечника), что требует назначения в послеоперационном периоде заместительной глюкокортикоидной терапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  (1)