Гериатрия - кейс 188 — задача № 188
Мужчина, 72 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 72 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом.
Жалобы
- на эпизодическую боль в загрудинной области давящего характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба менее 500 м, подъеме по лестнице на 2 этаж), эмоциональной нагрузке, купирующуюся приемом нитратов в течение 3-4 минут, эпизодически в покое;
- на одышку при незначительной физической нагрузке;
- на шаткость и неустойчивость при ходьбе;
- на снижение зрения;
- на страх падений
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 55 лет, когда впервые стал отмечать загрудинные давящие боли при физической нагрузке, проходящие в покое и после нитратов короткого действия. Получает постоянную терапию нитратами, периндоприлом, индапамидом, аспирином. Несмотря на антигипертензивную терапию последние 6 мес., артериальное давление плохо контролируется. В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает постоянную сахароснижающую терапию (метформин). Назначенную гиполипидемическую терапию самостоятельно отменил. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда ангинозные боли стали возникать чаще, усилилась одышка, появились отеки ног.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Образование среднее. На пенсии с 60 лет, работал электриком. Наследственность: отягощена по линии отца по сердечно-сосудистым заболеваниям. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Отмечает неустойчивость, шаткость при ходьбе последние 6 месяцев, за это время – 2 эпизода падения (в ванной и 1 раз в комнате), переломов не было. Отмечает снижение зрения в течение 3 лет. По данным медицинской документации уровень витамина D 26 нг/мл.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. Индекс массы тела − 38,2 кг/м2. Окружность талии − 112 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Пастозность голеней, стоп. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Частота дыхательных движений − 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление − 180/100 мм рт. ст., Частота сердечных сокращений − 79 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Ходит медленно, короткими шагами. Шкала «Возраст не помеха» 3 балла.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, х1012/л | 4,7 | М. 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 133,1 | М. 132-164 |
| ЦП | 0,85 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 15 | М. 2-10 |
| Тромбоциты, х109/л | 199,4 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | М. 40-48 |
| Лейкоциты, х109/л | 9,03 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – 6,1%. +
Глюкоза в плазме крови натощак – 5,4 ммоль/л
Определение уровня международного нормализованного отношения
Международное нормализованное отношение = 1,08
Высокочувствительный СРБ
СРБ – 4,5 мг/л (норма менее 5 мг/л) +
При оценки сердечно-сосудистых рисков: +
Высокочувствительный СРБ менее 1,0 мг/л -низкий риск +
1-3 мг/л – средний, более 3 мг/л повышенный риск
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
*Заключение*: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений – 88 в минуту, PR 158 мсек., QRS 89 мсек., QT 402 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение электрической оси сердца.
Трансторакальная эхокардиография
*Заключение*: полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); конечный диастолический объем 114 мл; конечный систолический объем 47 мл. Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,0 см; задняя стенка 1,0 см. Глобальная сократительная функция левого желудочка: не нарушена, фракция выброса левого желудочка=54%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Полость правого желудочка: 2,5 см. характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 4,2 мл. +
Нарушение диастолической функции левого желудочка, уплотнение стенок аорты.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
- общий анализ крови
Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Лабораторная диагностика»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1) - определение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Рекомендована оценка факторов риска, влияющих на развитие ишемической болезни сердца при сахарном диабете – возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по сахарному диабету, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; трансторакальную эхокардиографию
- электрокардиографию
Всем пациентам с подозрением на ишемическую болезнь сердца при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое и расшифровать электрокардиограмму.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Инструментальная диагностика»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1) - трансторакальную эхокардиографию
Трансторакальная эхокардиограмма в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ишемической болезни сердца и при ранее доказанной стабильной ишемической болезни сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Эхокардиографическое исследование»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения
- Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
* Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
* Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса.
* Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Жалобы и анамнез»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной нагрузке – при ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Раздел: «Жалобы и анамнез»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений
- гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений
У пациента имеется коморбидность в виде наличия ишемической болезни сердца и сахарного диабета, что свидетельствует о 3 стадии гипертонической болезни и очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Максимальные цифры повышения артериального давления (180/100 мм рт. ст.) соответствуют 3 степени артериальной гипертензии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжения приема назначенного препарата в полном объеме
- продолжения приема назначенного препарата в полном объеме
На фоне регулярного приема метформина отмечается достижение целевого уровня глюкоза плазмы натощак и гликозилированного гемоглобина.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция
- комбинацию бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция
При стабильной стенокардии 3-4 функционального класса рекомендуется сразу назначить комбинацию бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Раздел: «Медикаментозное лечение стабильной ИБС»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55-60
- 55-60
При применении бета-адреноблокаторов максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при частоте сердечных сокращений 50—60 уд./мин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Раздел: «Медикаментозное лечение стабильной ИБС»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с стабильной ишемической болезнью сердца рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности (<1,4 ммоль/л), т.к. риск очень высокий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
Раздел: «Медикаментозное лечение стабильной ИБС»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «Встань и иди»
- «Встань и иди»
Рекомендовано выполнять тест «Встань и иди» у пациентов, направленных на КГО, для оценки риска падений и выявления нарушений походки
Клинические рекомендации. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г. стр.16
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
Сенсорные нарушения (снижение зрения и слуха) затрудняют выполнение повседневных задач, повышают риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, социальной изоляции, ухудшают прогноз для жизни пожилых людей. При выявлении сенсорных дефицитов целесообразно направление пациента на консультацию к соответствующим врачам- специалистам - врачу-офтальмологу, врачу-сурдологу-оториноларингологу.
Гериатрия: национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019г.-808с.: ил. – (Серия «Национальные руководства»), стр. 170.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферол
- колекальциферол
Рекомендуется назначение колекальциферола c/или без препаратов кальция пациентам с недостатком/дефицитом витамина D в составе комплекса мер для снижения риска падений
Клинические рекомендации МЗ РФ «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» стр. 27-28
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)